培训课件--病情观察1.pptVIP

即刻致命指征 气道 呼吸 血压 心率 瞳孔 SaO2 喉阻Ⅳ 不规则 双吸气 长吸气 点头样 0/0 60/0 40 180 扩大 固定 对光- 70% 心肌梗塞的前兆 50%-80%的患者在发病前数日有乏力,胸闷不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等先驱症状。 疼痛 发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。 突然的心慌憋闷　　若出现以前未有过的胸闷、乏力、心慌等症状，并且逐渐加重的趋势，请立即到医院就诊。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。 与劳累有关的其他部位疼痛　　躯体疼痛的现象与劳累、激动等有关联，有可能出现上腹痛、牙痛、下颌痛、左肩臂痛、后背痛等情况，也要加以重视 脑中风前兆 1、老年人出现无显著缘由的舌痛、手脚麻木、活动不便，轻易跌跤或忽然说话不灵或吐字不清，可能与血粘度升高相关。 2、中老年人鼻出血 不少是由血压不波动惹起的，是高血压病人即将发生中风的警报，不能麻木大意。 3、忽然自觉头晕目眩，几秒钟后恢复常态，可能是短暂性脑缺血发作，俗称“小中风”，应早就医，防中风。 4、一只眼睛忽然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完好恢复一般，医学上称单眼一次性黑朦，是由于脑缺血惹起视网膜缺血所致，是中风的又一信号。 5、性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智商衰退，均与脑缺血相关，可能是中风前兆。 6、突发性剧烈头疼 突然发生剧烈的头疼并伴随抽搐、头疼的位置、性质、分布等突然有所改变、咳嗽用力都会让头疼加重、夜间疼痛感极强，能在睡梦中疼醒。 夜间观察技巧 夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。 特别是午夜至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。 夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点 夜间观察技巧 1、听声音 夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音 和病态声音。 异常声音：如尖叫声、呐喊声等。如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病 情突然发生变化。如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的护理协助。 病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。如一些新入院的或爱面子的病人，自己虽有不适也不好意思叫护士，表现为唉声叹气、辗转反侧，这时要主动上前询问其所需，及时给予解决；如支气管哮喘病人，突然发现其有节奏的喉鸣声没有了， 应警惕有无窒息的发生。 2、看体位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位； 发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上； 康复期病人常安静平卧，体位自然放松； 各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别。 另外，风湿性心脏病（简称风心病）病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警锡。 3、查呼吸 病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心率，夜间查房时又不可能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的床前仔细查看呼吸是否正常， 护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然、均匀、毫不费力；当病情发生变化时，呼吸将随之改变。 这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段。 寻找住院患者病情突变的先兆 曾建英 病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 警惕以下患者——高危患者 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。 事故征候/ 非严重事故 严重事故 未报告事件或 千钧一发的事情 Heinrich 金字塔 尚未发生的事情 不少人和单位等待事故的发生… 少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了 但是… 依然… 你做的怎么样？ 差错事故发生的瑞士奶酪理论 触