培训课件--三季度护理质控分析.pptxVIP

二季二季度护理质控分析三季度护理质控分析 护理部 2014年11月20日 护理不良事件分析 二、主要不良事件分析：（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体） 为 何 会 出 现 输 液 问 题 患者 科 室 医务人员 患者不配合 输液流程监管不到位 未按时巡视 核心制度（分级)落实重视不到位 二、主要不良事件分析： （二）患者走失2例 为何会出现走失的原因 护士 年龄大，定向力差 陪护不到位 入院宣教告知不到位 病区管理不到位 对走失原因重视不够 科室管理 环境 患者 病区通道较多 对走失防范措施不到位 对患者评 估不到位 发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程， 采集标本时认真查对，采集后及时送检。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 发生护理不良事件主要原因 5、