表1山西省麻风疫苗补充免疫查漏补种摸底与接种情况登记表.docVIP

表1 麻接种 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会编号 家长姓名 出生现住址 既往麻疹疫苗免疫史接种日期 备注 流动 ≥2 1 0 不详 [1]出生日期为公历。 [2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县 1，本省外地市 2，省外 3； [3] 既往免疫史以接种证为准，在相应栏内打“√”。 山西省麻统计表 市 县（市、区） 乡（镇、街道填表人： 填表日期： 年 月 日 应接种数 实际接种数 本地儿童 流动儿童 合计 本地儿童 流动儿童 合计 乡从附表1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报。麻统计表 市 县（市、区） 乡（镇、街道）填表人： 填表日期： 年 月 日 摸底登记数 应接种数 实际接种数 出生 年份 本地儿童 流动儿童 合计 本地儿童 流动儿童 合计 2012 2011 2009 合计 乡从附表1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报。 各位家长： 您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。 接种麻风疫苗是预防麻疹和风疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，2013年3月，我省在8月龄～4周岁儿童（2008年1月1日～2012年6月30日出生儿童）中开展麻风疫苗补充免疫/查漏补种活动。开展补充免疫的地区对无论既往免疫史如何，凡无麻疹类疫苗接种禁忌证的均免费接种1剂次麻风疫苗。 开展查漏补种的地区，对18月龄以上儿童，麻疹类疫苗接种不足2针次或免疫史不详者及8月龄至18月龄无麻疹类疫苗免疫史者，无论其既往患病史如何，凡无麻疹类疫苗接种禁忌证的儿童均免费补种1针次麻风疫苗。 预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏）、或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。 接种疫苗后，请在接种现场留下观察30分钟！麻风疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2-3天可自行消失； 1-2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天可自行缓解；6-12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。 如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种麻风疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）3个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）查漏补种期间有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。 请您带孩子于_____年____月____日，带本通知单到_____________________________接种麻风疫苗。如有接种证，请携带好接种证。 1.同意接种 2.不同意接种 如同意接种，预约接种日期：2013年____月____日 家长签字： 联系电话： 日期： ________疾病预防控制中心 2013年____月____日 （本通知单由接种单位保存2年） 1 1 1 4