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表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表 地区国标编码□□□□□□□□ 病例编码□□-□□□□ 1．一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □ 1.3年龄 （岁、月） □□ 1.4职业 □□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀ 牧民 ⒁ 渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员 ⒄ 离退人员 （18）家政、 家务及待业 （19）不详（20）其他 1.5文化程度 □ ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详 1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2．发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.7住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2.8出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3．临床资料 3.1临床症状 3.1.1腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 每天最多腹泻次数 □□ 3.1.2粪便性状 ⑴水样 ⑵粘液血便 ⑶脓血便 ⑷其他 □ 3.1.3里急后重：⑴ 有 ⑵无 □ 3.1.4恶心 ⑴有 ⑵无 3.1.5呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 3.1.6发热 ⑴有 ⑵无 □ 最高体温 ℃ □□.□ 3.1.7嗜睡：⑴有 ⑵无 □ 3.1.8昏迷：⑴有 ⑵无 □ 3.1.9抽风：⑴有 ⑵无 □ 3.1.10 其他症状： 3.2诊断依据 3.2.1诊断依据 ⑴临床 ⑵病原学 ⑶临床+病原学 □ 3.2.2检验结果 日期 镜 检 培 养 红细胞 白细胞 志贺氏 福氏 鲍氏 宋内氏 3.2.3病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡 □ 4．流行病学调查（病前1周内） 4.1接触过同样病人⑴有 ⑵无 □ 4.1.1接触时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式 4.1.3.1同吃 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.2同住 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.3同玩 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.4同工作 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.5护理 ⑴有 ⑵无 □ 4.1.3.6其他 ⑴有 ⑵无 □ 4.2饮食情况 4.2.1饮生水 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.1.1水源类型 ⑴井水 ⑵河水 ⑶塘水 ⑷自来水 ⑸其他 □ 4.2.2吃生冷食品 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.2.1生冷食品名称 购买地点 4.2.3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.3.1熟食品名称 购买地点 4.2.4其他可疑食品名称 购买地点 4.2.5在外就餐史 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.5.1就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他 □ 就餐地点名称 4.2.6同餐者 ⑴有 ⑵无 □ 4.2.6.1同餐人数 □□□ 4.2.6.2同餐日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.2.6.3同餐者发病：⑴有 ⑵无 □ 同餐发病人数： 4.2.7饭前洗手： ⑴洗 ⑵不洗 □ 4.2.8便后洗手： ⑴洗 ⑵不洗 □ 4.3.1 小儿喂养方式： ⑴母乳喂养 ⑵人工喂养 ⑶混合喂养 □ 4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好 ⑵一般 ⑶不好 □ 5．控制措施 5.1病人隔离 ⑴是 ⑵否 □ 5.2隔离地点 ⑴住院 ⑵家庭 ⑶其他 □ 5.3家庭隔离期间的消毒与治疗 5.3.1病人的饮食用具 ⑴分开 ⑵未分 □ 5.3.2饮食用具消毒方法 ⑴煮沸 ⑵清洗 ⑶消毒液 名称 □ 5.3.3排泄物 ⑴未处理 ⑵处理 处理方法 □ 5.3.4治疗情况 ⑴连续服药 ⑵间歇服药 ⑶未服 □ 5．4患病期间暂时调离工作岗位 ⑴是 ⑵否 □ 5．5密切接触者登记： 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 发病日期 6．小结 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期 ： 填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。 260