RF002不服从行为自我报告.doc-临床试验.docVIP

临床试验 不服从行为自我报告表 WCHS-IRB-RF-002-V1.0 试验项目名称 项目负责人 年 月 日 填表说明 。 请在填表前仔细阅读委员会章程和操作规程。 本表除签名外，全部要求打印后呈送。 表格不得有空格，对于不适用的项目，填写不适用。 报告表须递交完成签名原件份。 递交地点：四川省成都市人民南路三段14号 邮编610041 联系人： 联系电话： 不服从行为自我报告表 项目 临床试验项目题目 Code No： CT - - 项目负责人 姓名 性别 E-mail 所属单位 科室 姓名 在项目中承担的工作 联系方式（电话或E-mail） 注：不服从行为是指受试者的不服从行为，与所涉及的研究人员沟通有助于不服从行为的纠正和避免。 不服从事件描述 包括违反研究方案的事件，请使用受试者编码，而勿使用受试者姓名 防止以后类似事件的措施 请说明防治以后类似的不服从时间发生的措施，包括对知情同意和解释工作的改进。篇幅不够可另附页。若有对知情同意文件和研究方法的修改，请另填写研究方案修改审查申请表。 是否需要伦理委员会审查和/或决定 否 是，请说明 如：请求伦理委员会同意将在未经同意下获得的数据用于研究目的。该种请求应由项目负责人提出。 研究负责人签名： 日期： 年 月 日 主要审查者意见 追 踪 结 果 审查意见 快速审查，意见： 建议会议审查 签名： 年 月 日 委员会主任签名： 年 月 日 End 不服从行为自我报告表 RF-002 伦理审查委员会 不服从事件审查意见 （仅限伦理审查委员会使用） 四川大学华西口腔医院伦理