高血压的“立体化”管理策略试卷.ppt

开化县中医院 吴国伟 体循环动脉血压简称血压（blood pressure，BP），是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 人类对血压的认识始于270年前，1733年英国生理学家S.黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管﹑再连以长玻璃管﹐当打开股动脉结扎时,马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米﹐并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法。 人体动脉血压测定通常使用俄国医师N.科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。 ～1960s 不治疗 1960s～90s 应该治疗 1990s 最佳治疗目标（HOT） 2000s 不同药物间比较（BPLTT、 ALLHAT、VALUE、LIFE、CASE－J、ASCOT） 2008 动脉粥样硬化治疗、联合治疗、老年高血压治疗（Ontarget、Accomplish、Hyvet） 2009 优质降压（中心动脉压、血压变异度、昼夜节律、脉压、PWV） 2010 降压越多越好？（ACCORD、INVEST） 2011 联合用药：单片复方 2012 顽固性高血压，肾动脉去神经治疗 2013 ESC高血压指南；JNC 8？ 2010中国高血压防治指南 TKANKS 高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群 高血压患者心血管风险水平分层 其它危险因素和病史 高血压 1级 2级 3级 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 中国高血压防治指南2010 糖尿病 + 高血压 事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压： 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍 中国高血压防治指南2010 1+1 2 高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 2010 中国高血压防治指南 综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性…… 2010中国2型糖尿病防治指南 多种心血管因素的综合干预措施 《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括： 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 注：HbA1c：糖化血红蛋白 2013ESC高血压指南 合并糖尿病的高血压患者建议降糖治疗，使HbA1c 7.0% DM病程很长的脆弱的老年患者可以考虑目标HbA1c 7.5~8.0% 降压获益及降压目标 临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者：＜130/80mmHg； 老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。 UKPDS研究 收缩压每↓ 10mmHg 糖尿病相关的并发症↓ 12% 死亡风险↓ 15% ADVANCE研究 平均血压↓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件↓ 9% 心血管死亡率↓ 14% 全因死亡事件↓ 14% 强化降压（收缩压＜120mmHg） vs.常规降压 （收缩压＜140mmHg） 患者并未进一步获益 不良事件反而显著增加 中国高血压防治指南2010 ACCORD研究 降压药物的应用时机 BP≥ 140/90mmHg或有蛋白尿 非药物治疗 3个月血压仍未达标 非药物治疗+ 药物治疗 SBP 130-139mmHg或 DBP 80-89mmHg 高血压合并糖尿病 中国高血压防治指南2010 2013ESC降压时机与目标 中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特别是肾脏损害 防治方面， ARB类药物具有