個人情報訂正等利用停止等請求書.docVIP

個人情報　訂正等?利用停止等請求書 年　月　日 　下記の必要事項をご記入の上、必要な本人確認書類等を添付の上、当社個人情報開示等請求窓口にご郵送ください（郵送料は請求者の負担となります）。 　太枠線内は、必須記載事項となりますので、ご記入漏れのない様、ご注意ください。 請求の種類 □１．訂正 □２．追加　　　　□３．削除　 　□４．利用停止　　　□５．消去　　　　□６．第三者提供の停止 「削除」は個人情報の一部を対象としたものです。「消去」は個人情報の全部 を対象としたものです。 訂正等あるいは利用停止等の対象となる方を特定するための情報 （他の方の個人情報を誤って訂正等したり利用停止等するおそれがありますので、太枠内はすべてご記入ください。） ふりがな 氏　名 住　所 〒　　　- 電話番号 （　　　）　　　－ 日中ご連絡できる電話番号をご記入ください。 会社名 対象情報（該当に○） 基本情報（氏名?住所?電話番号?eメールアドレス?会社名?所属名　等） その他の情報（ ） 本人確認方法 下記の書類を郵送でご提出願います。 本人確認のための提出書類（本籍地の情報は黒く塗りつぶしてください。） 下記の中から１通ご提出ください。 1運転免許証のコピー　2パスポートのコピー　3印鑑登録証明書の原本　4健康保険証のコピー　5住民票の写し　6年金手帳のコピー　7在