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浅谈新式剖宫产手术娩头困难的处理 　　摘要：新式剖宫产术中、术前正确处理各步骤将娩头困难的处理技巧全面掌握，顺利将胎儿娩出是剖宫产手术的关键。 　　关键词：剖宫产；娩头 　　自从以色列Stark在1996年到中国进行新式剖宫产学术讲座及手术示范，目前M.Stark剖宫产即是我国各级医院产科处理难产最常用的一种剖宫产手术，也有人称其为子宫下段剖宫产，多数人还是习惯将其称为新式剖宫产。每位产科医生基本上在自己的剖宫产手术工作生涯中都或多或少遇到过娩儿头出现困难。如有发生若术者处理不当，可造成母儿多种损伤。所以快速、安全的取出胎儿是剖宫产手术的目地也是手术的关键。 　　1新式剖宫手术娩胎头的基本手法 　　术中根据情况选用手法或器械娩出胎儿方式。一般先争取手法娩出胎儿当手法失败或估计手法娩出有困难则选用机械娩出胎儿。娩出胎儿注意手法力求操作恰当，轻巧稳妥：术者右手经切口一侧在胎头与宫壁之间入宫腔后，从胎头侧方绕过头顶到胎头后面，术者手掌需达到枕额或枕下前囟周径平面，手掌、指协同托力，将胎头向子宫切口外上方托出，屈肘不屈腕，靠腕肘肩合力娩出胎头[1]。 　　2新式剖宫产术中娩头困难的原因 　　2.1胎头浮 新式剖宫产术中，腹壁切口一般选耻骨联合上3cm，而子宫切口一般选在距子宫膀胱腹膜返折上1.5～2.0cm处较腹壁切口低，这就使子宫切口上缘对胎头本身就有直接阻挡，当胎头高浮，这种阻挡作用更加明显，故易发生娩头困难 [2，5] 。 　　尤其是根本没有临产征兆的择期剖宫产者，因为无宫缩往往子宫下段很厚而非常说的由孕前1cm的峡部变为临产时的10cm。子宫下段肌层厚，既占空间而且弹性变形能力又差，这很明显直接加大胎头娩出阻力。因为胎头浮动时胎头滑动不固定，术者手无支点更增加娩出困难；并且术中破膜后随着羊水吸出子宫迅速缩小，胎头更被缩至切口上方较远处，所以如待羊水吸尽后再取胎头，易娩头困难。 　　2.2胎头浅入与半固定 这种情况多是先兆临产或临产不久行剖宫产，术中胎耳或胎头枕骨结节或胎颜面部恰位于子宫切口正下方。这当然是掌握了恰当剖宫产时机进行手术的为最利于娩胎头的位置，此种位置若出现娩头困难多为术者与助手配合不好，或手法不当造成人为的出头困难。 　　2.3胎头深嵌入骨盆 这种情况多是已经过充分试产根据产程异常改变分娩方式的情况这时多数胎头已入骨盆深处。尤其是未及时发现的头盆不称，胎头下降至坐骨棘水平下并深嵌于骨盆内，形成产瘤。这种不能下又难得上的情形，胎头与骨盆间隙小，且子宫下段经长时间压迫拉伸此时菲薄，娩头时稍有不慎极易伤导致母儿损伤子宫切口撕裂及出血和新生儿颅内出血。 　　2.4切口过小或相对过小 为求手术后更加美观而切口过小及巨大儿胎头过大切口相对过小以及腹部手术瘢痕或肥胖产妇及麻醉效果不满意，都可使切口相对过小限制子宫切口的暴露，因而发生娩头困难。 　　2.5其他原因 胎头位置特殊，如胎头过度仰伸，增加娩出径线尤其胎儿颈部失去屈曲条件；手术成员配合欠佳；术者经验不足，子宫切口位置选择不当，娩头技巧不当，术前估计不足，以至术中临时遇到娩头困难措手不及，更增加娩头难度和时间。 　　3新式剖宫产术中娩头困难的处理 　　3.1预防式处理 ①术前充分准备：每台剖宫产都做到认真谨慎对待，术前充分评估母儿情况，综合考虑产妇情况及胎儿宫内状况数，对术中可能遇到的不利情况及徒手娩头是否困难做出估计，并制定手术麻醉，手术策略及紧急应对方案。手术器械中应常规准备，娩头辅助器械如剖宫产产钳，胎头吸引器等[3-4]。② 麻醉正确选择：目前多数医院提倡腰硬联合麻醉。切开皮肤前，必须认真判断麻醉效果。如效果不佳，除应调整麻醉外，情况允许时可适当缓延手术，若腹直肌及前鞘未能有效松驰已做横切口应果断在腹直肌中部离断适量肌束，解除梗阻并迅速用产钳协助娩出胎头。③腹壁及子宫切口的选择：新式剖宫产的切口位置应根据实际情况，作最恰当切口，综合麻醉效果，产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低等因素选择腹壁切口及子宫切口。若存在切口梗阻的需立即延长切口可呈U型加大横切口的弧度，增加胎儿娩出空间。根据先露高低，选择切口略高或略低，但子宫下段横切口距上下段交界处及距膀胱均不能短于1.5～2.0cm为妥[2]。既往有剖宫产史应尽量将第二次的切口置于第一次切口的上方，以免弹性差的瘢痕影响胎头娩出[2-3]。 　　3.2应对式处理 徒手娩头失败后的处理 术中徒手取胎头二次未成功，视为娩头困难[5]，需迅速判断原因，作相应处理。娩头时间不能超过90s，否则易致新生儿窒息[2]。 　　3.2.1胎头高浮 总的策略是协助胎头俯屈成接近正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头。一定要避免过早将手入宫腔上推了本来高浮的胎头。要由助手适当加压固定宫底后破膜，宫腔缩小，术者一手推胎臀待胎