纤维支气管镜在PICU（儿科监护病房）的应用.docVIP

纤维支气管镜在PICU（儿科监护病房）的应用 　　摘要：纤维支气管镜以其独特的优势，受到了越来越多儿科临床医师的欢迎，在PICU诊断与治疗中的普遍应用，已成为PICU中抢救危重患儿的一种重要工具。通过对已有临床资料进行研究，分析了纤支镜在PICU 肺病病原、病因的诊断效果和机械通气与小儿肺不张的治疗效果。 　　关键词：纤维支气管镜；PICU 重症患儿；肺不张 　　近年来，纤维支气管镜越来越多的应用于我国儿科临床，因其具有的镜体较柔软细小，可前后弯曲，能插入患儿气管、段、部分亚段支气管，可视范围大，检查阳性率高，适应证较广，患儿痛苦减小，并发症较少等诸多优点，对小儿呼吸道疑难疾病诊治具有独特优势，受到了越来越多儿科临床医师的欢迎。 　　1 纤支镜在PICU肺病诊断中的应用 　　1.1纤支镜在小儿难治性肺炎病原诊断方面的应用 小儿呼吸系统疑难疾病如难治性肺炎等，由于治疗效果不佳，病程迁延，住院时间长，换用多种抗生素，造成了条件致病菌，耐药菌群，真菌感染，混合感染增多的局面，此时确定病原、针对性应用抗生素就成为临床上诊治成功的关键。目前临床上常用的病原菌检查是痰培养和血培养。血培养对败血症或菌血症才有意义，而且大多数患儿在入院前已用过抗生素，也会影响血培养的结果。传统的咽拭子或痰培养方法虽然标本容易取得，但其对下呼吸道病原菌感染的诊断并不可靠，因下呼吸道咳出的分泌物可被口腔寄生菌污染，所以即使痰培养见到某一优势菌也不能代表下呼吸道真正病原，因此要取得下呼吸道真正病原学资料，就必须解决污染问题。而对儿童的解剖学和微生物学特点来讲，纤维支气管镜都有其优势，下呼吸道病原检测有很高的阳性率[1]。通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗（BAL），不仅可明显降低污染率，且采样范围大，可达远端肺实质，收集大范围的肺实质（约100万个肺泡）的肺泡表面衬液标本进行培养，其较痰培养更能反映肺部病原学，目前被认为是肺炎病原诊断的更为敏感和可靠的方法。 　　1.2纤支镜在小儿难治性肺炎病因诊断方面的应用 肺炎是5岁以下儿童住院和死亡最常见原因之一。通常小儿肺炎都是由病原体感染引起，如细菌、病毒、支原体等，但误吸、异物、气道发育异常等亦可引起肺部炎症反应，尤其是后两者，位于深部支气管的细小异物很难被胸透发现，而胸片、CT等常规影像学检查也很难显示气道畸形，导致临床上反复肺炎、慢性肺炎等难治性肺炎逐渐增加，而传统的经验性治疗常不能获得满意的疗效，因此病因学诊断的重要性日益突现。纤支镜检查可通过观察气道管腔形态和结构、黏膜外观和分泌物性状以及通气状况为诊断提供依据，同时可在直视下有选择性地在病变部位取出标本，进行病因学诊断。 　　2 纤支镜在PICU治疗中的应用 　　2.1纤支镜在PICU机械通气患者中的应用 纤支镜检查及治疗均为侵入性操作，应意识到对PICU患者行纤支镜检查治疗的并发症要高于一般患者，检查过程和检查后，必须对患者进行连续多导生命体征监测。刘于红等[2]研究对机械通气患者应采取积极措施（如提高吸氧浓度、纤维支气管镜通过三通导管进入气管导管），保证检查治疗过程中经气管导管维持足够的通气和氧气。研究中接受纤维支气管镜检查和治疗的患者操作前均吸入纯氧，给予一定的氧储备，并保留自主呼吸，通气模式使用压力支持，保证足够的通气和氧和，提高操作成功率，减少并发症。支气管肺泡灌洗前后，机械通气患儿的气道阻力（RAW）有显著下降（P0.05）； 　　2.2纤维支气管镜对肺不张的治疗作用 引起肺不张的原因较复杂，在成人常认为肺癌、炎症、结核是引起肺不张的最常见原因，在儿童则认为炎症、异物和结核是引起肺不张的最常见原因。童志杰等[3]研究中，纤维支气管镜治疗组共有5例肺不张患儿，经纤维支气管镜检查发现，4例是由炎症引起的，1例是由支气管发育异常引起的。对肺不张患儿行纤支镜检查，不仅有助于明确病因，同时还有明显的治疗效果。对于炎症、黏液阻塞所致的肺不张以冲洗治疗为主，通过纤维支气管镜进行灌洗、注药、清除分泌物，能通畅气道，促进局部消炎，有利于肺不张的复张。特别是由各种原因引起的粘液（痰栓）阻塞所致的肺不张，在经过一次或几次支气管肺泡灌洗后，都能迅速减轻临床症状并促使不张肺段复张。 　　3 纤支镜治疗小儿呼吸系统疾病安全性的探讨 　　近年来，随着临床应用经验的不断积累，纤维支气管镜已成为诊断和介入治疗小儿呼吸道疑难疾病的首选方法与重要手段，其已被证实具有很好的安全性。但由于小儿气道狭窄，对检查的恐惧，在检查中不能很好地配合，使纤支镜术风险大，技术难度高，在检查过程中，难免出现一些并发症，但多为一过性的[4]。PICU中以呼吸系统危重患儿多见，大多数患儿因病情危重，不适于搬动而不能进行相应诊断性检查又会延误治疗，由于纤支镜轻巧灵便，柔软可弯曲，能随时进行手