双胎间输血症候群(TTTS) .docVIP

双胎間輸血症候群に対する 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（レーザー手術）の説明書 双胎間輸血症候群とは 胎児は臍帯を通じて胎盤と血液のやりとりをし、胎盤において母体から酸素や栄養を受け取ります。一絨毛膜二羊膜双胎は双子であってもこの胎盤が１つのため、ふたりの胎児で胎盤を共有しており、胎盤においてふたりの胎児の間に血管のつながり（吻合血管）があります。双胎間輸血症候群（Twin-twin transfusion syndrome： TTTS）recipient)といいます。供血児は循環血液量が減少し、貧血、低血圧、乏尿、羊水過少、胎児発育不全、腎不全をひきおこし、最後には胎児死亡に至ります。受血児は循環血液量が増加し、多血、高血圧、多尿、羊水過多、心不全、胎児水腫をひきおこし、最後にはこちらも胎児死亡に至ります。母体は受血児の羊水過多により流産、前期破水、早産をきたしやすく、妊娠中期に双胎間輸血症候群を発症した場合は、治療されないと児の死亡率がきわめて高く、また生存しても脳神経障害を残す可能性が高い重篤な疾患です。 双胎間輸血症候群の診断 双胎間輸血症候群の診断は超音波検査で行います。一絨毛膜二羊膜双胎で、供血児は羊水過少（最大羊水深度2cm以下）で膀胱が小さく、受血児は羊水過多（最大羊水深度8cm以上）で膀胱が大きいという所見があると診断します。供血児は発育不全となり、両児に著明な体重差を認めることが多いですが、認めない場合もあります。 双胎間輸血症候群の重症度分類 重症度分類としてはQuintero分類が広く用いられています。必ずしもこの重症度に沿い病状が進行するわけではありません。重症度が進行するほど一般には予後は不良です。 進行すると臍帯動脈拡張期途絶?逆流、静脈管逆流、臍帯静脈波動などのドプラ血流波形異常がみられます。 双胎間輸血症候群の治療法 　双胎間輸血症候群の治療法として現在有用と考えられているのは １）羊水吸引除去術　 ２）胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（レーザー手術） の二つがあります。また安静により病状の進行をおくらせることが可能な場合があり、切迫流早産の予防の意味からもまず安静にすることが重要です。 羊水吸引除去術 　羊水吸引除去術は羊水過多となった受血児側の羊水を吸引除去するもので一般に行なわれています。羊水量を正常化して切迫早産や前期破水を予防し、妊娠期間の延長をはかるものです。この治療による児の生存率は約60%です。しかし生存児の20-25%に脳神経障害の後遺症を残します。また羊水吸引除去術は比較的侵襲の少ない治療法ですが、１回の穿刺で約4％の破水のリスクがあるといわれており、頻回の穿刺が必要になる場合は破水や感染のリスクが高くなります。 １回の羊水吸引除去術で双胎間輸血症候群が改善する例がありますが、多くは羊水吸引除去術を繰り返すが改善せず次第に病状が悪化します。羊水吸引除去術は双胎間輸血症候群の軽症例には有効であることがありますが、重症例には無効であることが多く、レーザー手術が行えない場合やレーザー手術を希望されない場合に行っています。 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（レーザー手術） 　胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術は、双胎間輸血症候群の原因と考えられている双胎間の血管のつながりを遮断（吻合血管を凝固）して両児間の血流不均衡を是正する根本的治療法です。母体のおなかから受血児の羊水過多腔に胎児用の内視鏡（胎児鏡）を入れて、胎盤表面を観察して双胎間の胎盤吻合血管をレーザーにて凝固して遮断する手術です。関連していると思われる血管はすべて凝固遮断します。最後に多い羊水を抜いて手術を終わります。通常、手術時間は1-2時間です。また一児死亡した場合にみられる死児への急性の血液移行（これがもう一児の死亡や脳障害に関与すると考えられている）が防げ、一児死亡した場合の合併症の予防にもなります。ただ母体に麻酔をかけ、母体のおなかから胎児鏡を子宮内に入れて治療を行うため、羊水吸引除去術に比べると大掛かりで、出血や破水などの合併症による母体や胎児へのリスクが高くなります。したがって、現在は以下のような条件をそろっている場合にレーザー手術を行っています。 レーザー手術の模式図 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術の治療成績 胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術は根本的治療法ですが、母体?胎児に対して羊水吸引除去術に比較して侵襲が大きくなります。そこで羊水吸引除去術と胎盤吻合血管レーザー凝固術の治療成績を比較してみると、少なくとも１児が生存する率と脳異常所見率で明らかに胎盤吻合血管レーザー凝固術が優っています。胎盤吻合血管レーザー凝固術により双胎間輸血症