28例危重症患者经皮扩张气管切开临床分析.docVIP

28例危重症患者经皮扩张气管切开临床分析 　　摘要：目的：探讨危重症患者经皮扩张气管切开术（PDT）的临床应用效果。 　　方法：回顾性分析自2010年1月至2013年6月在我院住院的28例危重症患者，观察其经皮扩张气管切开术中、术后的疗效和并发症。 　　结果：本组28例PDT手术成功率100%，仅1例术中有少量出血，无1例严重并发症，无1例死亡。 　　结论：PDT操作简单、快速、并发症少，值得在基层医院进一步推广应用，尤其适用于危重症患者床旁气管切开。 　　关键词：经皮扩张气管切开危重症临床分析 　　【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）09-0053-02 　　气管切开是建立确切人工气道的方法之一，标准外科气管切开术创伤较大，操作时间长，且存在一定并发症，常需在手术室内进行，与传统外科气管切开术相比，经皮扩张气管切开具有操作简单、快速、并发症少，尤其适用于危重症患者床旁气管切开[1]。我院自2010年1月起开始在临床开展此项技术，术中、术后并发症发生率逐渐降低，已逐渐替代传统气管切开术，现报道如下： 　　1临床资料 　　1.1一般资料。本组28例危重症患者，男性16例，女性12例，年龄最大92岁，最小40岁，平均年龄（62±2.3）岁；颅脑外伤10例，脑卒中8例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭6例，心肺复苏后脑病2例，严重腹部复合伤1例，颈椎损伤1例，APACHE-II评分（17.26±8.26）分，均为我院住院患者，其中术前带有气管插管患者15例。 　　1.2材料。采用美国Smiths公司生产的Portex经皮扩张气管切开套装。 　　1.3手术方法。患者取仰卧位，肩下垫枕，使头向后仰伸，并使颈段气管保持在颈中线。常规消毒铺巾，选择第1～2或2～3气管软骨环之间为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，做一0.8～1.5cm横行皮肤切口，然后一手固定喉头，另一手用套管针在穿刺点穿刺，穿刺针尖略指向患者足端。回抽注射器可见气体，证实穿刺针在气管内后，沿穿刺针方向置入外套管并拔出针芯。沿着套管送入导丝达穿刺针孔内约6～10cm，使之进入气管腔，留下导丝，退出套管。将组织扩张器在导丝引导下插入，左手固定并稍向外拉直导丝，右手拇、示指持扩张器逐渐向下顺时针旋转推进撑开软组织，当进入气管时，见组织扩张器孔有气体及痰液喷出，固定导丝，逆时针方向旋转退出组织扩张器。在导丝引导下将气管扩张钳插入软组织并撑开，再将气管扩张钳插入气管腔内，试行插入7.5或8号气管切开套管，若气管切开套管头部可顺利插入，此时拔出气管插管导管，送入气管切开套管；若插入困难再用扩张钳扩张软组织、气道直至顺利置入气管切开套管，取出管芯及导丝，气囊充气固定气管切开套管，一般5～10ml，伤口有渗血用油纱压迫12～24h。 　　2结果 　　2.1置管成功率。28例危重症患者，经皮气管切开手术成功率100%，仅1例术中有少量出血（3.6%），量约30ml，无1例严重并发症，无1例死亡。 　　2.2置管时间。从切皮开始至置管成功在3～5min20例（71.4%），5min以上者8例（28.6%）。 　　2.3术中、术后渗出血。患者平均出血量4ml，术中无1例发生大出血，术后24h伤口、气道内渗血少，24h总量小于6ml，24h换药次数1-2次。 　　2.4术后并发症。早期出现皮下气肿者2例（7.14%），3-5d自行吸收。 　　3讨论 　　自1955年Shelden首先报道了经皮穿刺气管内置管，到1985年Ciaglia[2]重新对经皮技术进行了改进，建立了导丝扩张器经皮气管切开术，原理基于Seldinger血管穿刺技术[3]，其高效、快速、安全、简单和并发症少等特点，在国内外急重症领域得到了广泛的应用。 　　与传统外科气管切开术相比较，经皮气管切开具有以下优点：①切口小，钝性分离组织少，切口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小；②窦道与气切套管吻合良好，术后发生皮下气肿、脱管和切口溢痰等并发症减少，同时气管套管对组织的压迫有止血作用；③操作时间短，能快速开放气道；④创伤小，对患者术中生命体征干扰小；⑤可单人操作，可在床边操作。本研究中28例经皮气管切开术中仅1例术中有少量出血，无皮下气肿。据文献报道，经皮气管切开术常见的并发症有出血、感染、食管损伤、脱管、皮下气肿和气胸等，这主要与气管切开定位不准、旁正中穿刺、导丝移位、导管选择错误、气管软骨环骨折及术中经验和操作欠妥等因素有关[4]。 　　当然气管切开也存在禁忌症，气管切开部位急性感染，颈部体表标志不清或解剖变异，颈椎不稳定，甲状腺肥大，严重的凝血功能障碍，年龄不足18岁（气管软骨环发育不完全）等。所以在进行经皮气管切开前应对患者全身及颈部局部情况仔细评估，以提高