市立大学病理学讲义ノート6 循环器各论doc.doc

IV.虚血性心疾患 　　心臓に栄養を供給する血管は、冠動脈と呼ばれ、 　　左右の２本がある。左冠動脈は、前下降枝と回 　　旋枝に分岐する。 　１）狭心症 　　①発作発現様式による分類 　　　労作性狭心症 　　　安静時狭心症（冠動脈の痙攣による異型狭心 　　　症と冠動脈硬化によるタイプ） 　　②臨床経過から見た分類 　　　安定狭心症 　　　不安定狭心症（心筋梗塞に移行） 　　③発生機序からの分類 　　　器質性狭心症（動脈硬化） 　　　冠攣縮性狭心症（スパスム） 　　　冠血栓性狭心症 　２）急性冠症候群（ACS） 　　心筋梗塞の約80％は冠動脈造影で有意な狭窄 　　のない患者に発症する（正常ではない）すなわち 狭窄の程度と心筋梗塞の発症は相関しない． 　　急性冠症候群とは、このプラークが何らかの原 　　因で破けて、冠動脈内に血の塊（「血栓」）が急 　　にでき、「悪玉コレステロール」が詰まったプ 　　ラークが何らかの原因で破けて、血液の流れが 　　非常に悪くなったり、血管が詰まってしまうた 　　めに起こる現象を言う． 　　 　　血管内腔にアテロームが形成されても、血管の 　　リモデリングのために血管造影では検出でき 　　ないようななアテロームが形成される． 狭心症と心筋梗塞の違い 　　冠攣縮性狭心症 　　 夜間や朝方などの安静時に冠動脈の一部が攣縮して症状出現。 急性冠症候群（ACS） ACSという呼び名は独立した疾患名ではなく、臨床的には不安定狭心症、急性心筋梗塞、心臓突然死などが含まれる. 「狭心症から心筋梗塞へと進行する」という考え方は誤っており、心筋梗塞の80％は狭心症と関係なく 発症する。 アテロームが破綻して血栓が出来て閉塞すると、心筋梗塞となり、閉塞しかかっては血栓が溶解するのを繰り返せば、不安定狭心症となる． 　３）虚血性心疾患の治療 　　①狭心症の治療薬 　　　硝酸薬（NOに変換され血管拡張作用） 　　　?-blocker 　　　カルシウム拮抗剤 　　②経皮的冠動脈インターベンション（PCI） 　　　?バルーン血管形成術 　　　?冠動脈ステント留置術 　　③冠動脈バイパス術 　　　適応 　　　?左冠動脈主幹病変 　　　?高度な３枝病変 　　　（これらはいずれもPCIの禁忌） 　　④血栓溶解療法 　　　適応：急性心筋梗塞後12時間以内の例 　　　禁忌：脳出血の既往など出血傾向 　　　ウロキナーゼやtPA製剤の静脈内投与 　４）心筋梗塞 　　心筋の虚血によって心筋が壊死した状態． 　　なお発症後１ヶ月からは陳旧性心筋梗塞． 　　発症前の冠動脈の狭窄の程度は軽度（50％以 　　下）である場合が約80％ 　　症状：３０分以上継続する激しい胸痛 　　　　　（硝酸薬でも改善なし）　　 　心電図：T波増高、ST上昇、異常Q波、 硝酸薬の副作用 １）血圧低下：時に失神することがあるので座って服用する。 ２）頻脈（血圧低下による反射） ?-blockerの副作用 １）徐脈 心カテーテル １．撓骨動脈や大腿動脈を穿刺する ２．動脈を穿刺するため、止血操作が大変 　大腿動脈を穿刺した場合、６時間ほど圧迫して寝た 　ままとなる。　 ３．造影で狭窄があった場合には、バルーン法やステ 　ントを入れて拡張させる。 　 　　　　　冠性T波 　　　　 　　血液検査：CK、CK-MB、白血球、トロポニン 　　　　　　　GOT、LDH 　　治療 　　①発作時 　　　安静（ICUに収容）、酸素吸入 　　　胸痛：塩酸モルヒネ 　　　硝酸薬の点滴静注、?-blocker 　　　アスピリン投与（血栓形成抑制） 　　　心室期外収縮：リドカイン 　　②入院後急性期：心不全対策 　　③再灌流療法 　　　?緊急カテーテルが可能な施設 　　　　胸痛が持続する場合や12時間以内の場合 　　　　経皮的冠動脈インターベンション 　　　　血栓溶解療法 　　　　禁忌例では冠動脈バイパス術を行う． 　　　?緊急カテーテルが不可能な施設 　　　　可能な施設への転送 　　　　経静脈的血栓溶解療法 　　心筋梗塞の合併症 　　　不整脈：心室性期外収縮、心室細動 　　　心不全 　　　心原性ショック 　　　心破裂???心タンポナーゼ 心臓カテーテル検査 ?右心カテーテル 　Swan-Ganzカテーテル（心不全時に肺のうっ血状 　態を知るために挿入する） 　大腿静脈、鎖骨下静脈、尺側皮静脈より挿入 　肺動脈まで挿入する． ?左心カテーテル 　大腿動脈、上腕動脈より血液の流れに逆らって挿 　入するため、手技が難しく侵襲性が高い． 　冠動脈造影などに使われる． V心不全 １．心不全をきたす疾患 　１）心筋疾患 　①