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小儿外科护理记录缺陷分析及对策的探讨 　　摘要：随着我国卫生事业的不断发展，医院的服务质量的服务水平都得到了大幅度的提升，以人为本的服务理念已经渗透到整个医疗行业之中，与此同时，患者个人及家属对自身权益的维护意识也逐渐加强，在实际工作中，医患纠纷并不鲜见，尤其是婴幼儿方面的纠纷更为频繁，一方面是婴幼儿疾病比较复杂，另一方面是出于父母对孩子的关爱和担心，因此，做好护理记录成为处理医疗纠纷的最重要的依据，需要引起医护人员的高度注意。本文从小儿外科护理记录工作中存在的不足之处进行分析，提出相应的解决措施。 　　关键词：小儿外科 记录缺陷 对策 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0300-01 　　护理记录缺陷是指在医护人员护理病患的过程中，违反卫生管理法律法规，记录失真，资料收集整理不完备，存在缺陷的记录可能导致医生对患儿病情诊断不准确，从而造成病人的双重痛苦，尤其是小儿外科护理记录，儿科是发生护理记录缺陷高风险的科室，记录内容繁多，记录情况复杂，因此，面对新时期医疗事业发展需求，深入研究小儿外科护理记录缺陷并探索有效的对策具有相当主要的现实意义。 　　1 小儿外科当前护理记录缺陷 　　小儿外科护理是医院护理中重要的工作内容，然而，由于护理人员水平和经验良莠不齐，在护理记录中存在一些问题，主要表现在： 　　1.1 记录不认真，法律意识淡薄。在小儿外科护理记录中由于记录不认真，常常出现一些问题：如记录内容不详细，如对于腹泻患儿的护理记录中只侧重记录大便的次数，而忽视了腹泻过程中患儿的皮肤弹性、口唇情况等内容，记录不认真导致一些对关键内容漏记；护理情况与数据反映不一致，在护理记录中由于个别医护人员马虎，绘制的体温图与护理记录中描述的情况不一致；没有履行告知义务，对于患儿一些特殊护理没能给予与家长沟通，如对患儿进行头皮静脉输液的时候，需要给患儿备皮，在护理记录中常常忽视事先征得家长的同意；记录内容缺乏完整性，如对于危重患儿护理记录中，当患儿病危时对于面色、呼吸等显著的体征，如果护理人员不进行认真的观察会将疾病的发展过程遗漏。这种记录不认真的态度表现出来的就是法律意识淡薄。 　　1.2 护理记录不及时，内容不完整。儿科作为医学中的一个比较特殊的科目，变化性大，护理困难，小儿在语言表达能力不足，因此医患沟通困难很大，外科护理中出现特殊的变化也很常见，对于小儿的护理过程，病情的变化需要随时记录，一旦记录不及时，出现了特殊情况时由于没有有力的证据，就会出现医患纠纷纠缠不清的情况，而在现实工作中，护士忙于完成各种常规护理，没有及时的记录病情的变化，只能在下班之前进行回顾性的记录，使得护理记录出现记录不及时，记录与病情有出入甚至无记录的现象，护理记录也失去了本身应有的价值，在发生医疗纠纷时不能提供有力的证据。 　　1.3 凭主观记录，资料收集模糊。在小儿外科护理中，有些护理人员缺乏耐心和责任心，记录常常凭借自己的主观认识填写，导致护理记录上数据与实情不符，无法正确把握患儿的病情及作出正确的诊断，如没有耐心听家长关于病情的叙述，不仔细观察患儿的表现，记录模式单一，不能体现出病情记录的差异性，更为严重的是随意拿出一类病情的病例抄写，抄写中出现错别字、多字、漏字现象，都无法真实的体现患儿的病情。另外，还有一些护理人员实际操作有，但是记录无，这也无法真实的体现护理过程，资料收集的模糊一方面不利于医生根据病例有针对性的治疗，另一方面发生医患纠纷时无法拿出有力的证据，保护自己的正当权利。 　　1.4 缺乏准确性和客观性。在《护理记录书写规范》一书中明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。但是在实际护理记录中一些医护人员对小儿的病情，症状，治疗时间等描述随意，描述不确切，很多描述甚至出现了主观性的描述，例如小儿外伤治疗护理记录中针对小儿的体征描述基本上是用体征平稳，正常，血压偏高伤口无明显感染等语句代替，而并没有写出小儿体温的具体数据，血压数据，伤口愈合情况等具体情况都未写明白，这些语句严重影响了护理记录的准确性的客观性。 　　2 小儿外科护理记录缺陷的优化对策 　　针对于当前小儿外科护理中存在的记录缺陷，必须加强护理人员的宣传教育，提高护理记录水平，可以从以下几个方面谈论。 　　2.1 提高业务水平，加强法律意识。当前小儿外科护理中存在的诸多问题中，护理人员法律意识淡薄较为普遍，因此，需要从理论学习入手，加强护理人员的法律意识，熟悉护理病历的法律效应，了解护理病历在医疗纠纷中的重要意义，从而加强病例记录的思想高