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病历书写相关注意事项 汇报病史 新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。 老病人： 诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。 诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。 病历书写 （1）大病例 A．个人信息不可漏项。 B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病 消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常 -心衰）。注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法 如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度 -目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。 C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。 D．体格检查：生命体征