病历书写的基本规则和要求.docVIP

病历书写的基本规则和要求 引言 医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据 1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号） 2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕） 3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求 4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号 《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号） 4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 评审要点[C]合格档要求： 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 评审方法： 1．查看