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ADR信息采集方式调查问卷 （医疗机构医生、护士调查问卷YH） 说明： 1、本问卷由医疗单位中参与ADR监测的医生、护士填写。 2、您认为合适的选项直接填写在最后一列，如问题中有 ，请在最后一列写明问题答案。 3．最后三道问题为开放式问题，请在空白处写出您的意见和建议。 一、个人情况 YH1 您的工作单位在 省 市（县） YH2 您所在医疗单位类型（1）三级医院；（2）二级医院；（3）一级医院；（4）社区卫生服务中心（社区医院）；（5）其他 YH3 您所在医疗单位全称： YH4 您所在的科室： YH5 您的性别是：（1）男；（2）女 YH6 您的职务是：（1）住院医生；（2）门诊医生；（3）护士（师）（4）其他 YH7 您的职称是：（1）高级；（2）中级；（3）初级；（4）无职称 YH8 您的最高学历是（1）博士；（2）硕士；（3）学士（本科）；（4）大专；（5）中专及以下 YH9 您的年龄是：（1）30岁以下；（2）31-40岁；（3）41-50岁； （4）51-55岁； （5）55岁及以上 YH10 您从事目前工作的年限是：（1）1年以下 ；（2）2-3年；（3）4-6年 ； （4）7-10年；（5）10年以上 YH11 您是否报告过或参与报告过ADR/ADE：（1）是；（2）否 YH12 您平均每天接诊的患者数量一般为 人/天。 YH13 您参加ADR/ADE监测培训情况：（1）国家局或国家中心培训；（2）省中心或省局的培训；（3）市级中心或市局的培训；（4）单位内部培训；（5）国际组织的培训；（6）未参加过培训 YH14 2007年您参加的ADR监测培训次数是多少次？ 二、ADR信息采集现状、问题及建议 YH15 您对本单位ADR/ADE报告的程序和要求了解程度：（1）熟悉；（2）不熟悉；（3）不知道 YH16 您在2007年全年遇到的发生可疑药品不良反应的病例数量为：（1）没有；（2）5例以下；（3）5-10例；（4）10-20例；（5）20例以上 YH17 您在2007年报告的或参与报告的可疑药品不良反应的病例数量为：（1）没有；（2）5例以下；（3）5-10例；（4）10-20例；（5）20例以上 YH18 您对填写ADR/ADE报表的态度是：（1）没有时间填写，应该由负责ADR监测的药师填写；（2）可以填写，但很难按要求详细完整地填写；（3）会详细填写；（4）不应该由医生、护士填写，应该由负责ADR监测的药师填写 YH19 您报告或参与报告可疑药品不良反应时遇到的问题有：（1）患者流动性大，出院、转诊或转科后无法随访导致信息不全；（2）报表填写时，感到内容烦琐；（3）为了完成单位的报告任务才报告；（4）无；（5）其他 YH20 您若发现患者用药后出现可疑不良反应，采取相应治疗、停药等干预措施后，通常您：（1）按要求填写不良反应报告表；（2）仅对轻微不良反应填写不良反应报告表；（3）仅对严重的和新的不良反应填写报告表；（4）口头通知负责ADR监测的人员，一般不填写报告表；（5）不作其他处理 YH21 您填报ADR/ADE的方式通常是：（1）单位自制的简单ADR病例信息卡；（2）纸质报表；（3）电子报表；（4）口头报告监测人员情况，不填写报表 YH22 您在填写药品不良反应/事件报告表中哪些信息时感到烦琐：（1）报表编码；（2）患者出生日期、体重和联系方式；（3）怀疑药品和并用药品；（4）不良反应/事件的结果与原患疾病的关系；（5）关联性评价；（6）其他 ；（7）不了解 YH23 对于一般ADR，填写药品不良反应/事件报告表时，您的感受是：（1）正好适合；（2）部分内容烦琐，可以去掉；（3）过于简单，应增加内容 YH24 您认为一般ADR的报告表中可去掉：（1）家族、既往药品不良反应/事件情况；（2）国内、外有无类似ADR报告；（3）对原患疾病的影响；（4）其他： YH25 对于严重的，新的ADR，填写药品不良反应/事件报告表时，您的感受是：（1）正好适合；（2）部分内容烦琐，可以去掉；（3）过于简单，应增加内容 YH26 新的、严重的ADR报告表中应增加：（1）怀疑药品的说明书；（2）严重ADR病历摘要；（3）死亡病历摘要；（4）其他 （5）不了解 YH27 对负责ADR监测的药师提出的核实ADR病