培训课件_病历的书写与处方管理.pptVIP

五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 3、上级医师查房记录的书写 （1）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 （2）上级医师首次查房记录应有需补充的病史、体征、诊断依据与鉴别诊断分析、病情分析、诊疗意见、查房医嘱及诊疗计划是否执行等内容。 （3）上级医师查房记录应有内涵，能体现出医院的诊疗技术水平。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 4、抢救记录的书写 （1）有抢救医嘱时应有抢救记录； （2）抢救记录应有标题；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （4）医、护之间的抢救记录应一致。 （5）抢救记录是否另页书写未强制规定。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 5、手术相关记录的书写 （1）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （2）术前讨论记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期