培训课件_病历书写规范的意义及基本要求.pptVIP

* 总之，病历书写是一项基础性工作，病历中体现多项医疗核心制度的落实情况，也是医院医疗质量的综合体现，科室主任是病案质量管理的第一责任人，治疗组长也是关键环节，各级医务人员应遵照新版《病历书写规范》的要求，认真书写病历，将病历书写质量和病案管理质量落实到平时的工作具体细节中，变被动为主动，形成良好的习惯 病案作为医疗信息的重要资源，为临床、教学、科研提供了第一手资料。病案信息资料为医院管理者提供管理决策的依据，准确规范地书写和填写病案信息对医院管理至关重要 * 感谢聆听 欢迎批评指正 * 会诊记录 急会诊：10分钟内到达 普通会诊：48小时内完成会诊 会诊医师的资质 申请科室应在病程记录中记录会诊意见及执行情况 会诊单格式:会诊单.doc * 术前小结 术前小结:手术前24小时内完成术前小结 年 月 日 时 分 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 医师签名 * 病例讨论 （1）疑难危重病例讨论 确