培训课件_CKDMBD指南：共识与争议.ppt

即使是没有CKD的患者，高磷血症也会增加 其病死率。在透析的患者中，这一点更加明确。 没有RCT研究证明降低血磷水平至某一特定 的范围可以改善CKD患者的临床预后 解 释 新增：对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之间的透析液（2D） CKD分期 Ca靶目标（mg/dL） KDOQI KDIGO 3 维持在正常范围 维持在正常范围 4 5 8.4-9.5 5D 新指南也未建立血钙临床硬终点 降磷时重视个体化选择磷结合剂 对于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。 合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择 磷结合剂（证据未分级）。 含镧的铝结合剂 含铝的磷结合剂 含钙的磷结合剂 Sevelamel 磷结合剂的种类 N?Engl?J?Med?2010;362:1312-24.April?8,?2010 没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后！！！ N?Engl?J?Med?2010;362:1312-24.April?8,?2010 由于伦理原因，新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察、长期观察应使用含钙的结合剂对比； 新型结合剂费用高，疗效不确定 新指南PTH靶目标确定仍存在困难 CKD分期 PTH靶目标 KDOQI KDIGO 3 25-70 未知 4 70-110 5 150-300 5D 正常值高限的2—9倍 CKD5D期 iPTH范围太广！！ 分析原因 CKD患者iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2-9倍是对骨组织学的影响变化不大 iPTH方法测定存在差异，标准化困难 随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗增加 缺乏降低PTH水平可改善CKD临床预后的RCT研究 National Kidney Foundation Spring Clinical Meetings 缺乏大量RCTs研究 只有10/58的推荐为1层，仅2/10的证据为A 纵观KDIGO指南证据级别低 小 结 临床工作中需综合考虑生化指标的动态变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果，而不是某一项实验室检测数据。 CKD-MBD指南目前仅有两条建议达1A，绝大多数建议的证据水平不强，且存在许多争议之处，需更多循证医学证据加以完善。 建议较宽泛，不绝对，强调了治疗的个体化 指南是否适合我国的患者？有待于我们的大样本RCT研究 不断发展完善评价临床建议强度和质量的体系，新的系统使得在证据较弱的情况下，一些建议仍可收录入指南，并使得证据更加透明和清晰。 2009年保留了2006年KDOQI对CKD-MBD的定义 对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。 CKD4~5期及血透的患者骨密度明显低于普通人，但此时骨密度与骨折的相关性已不像普通人那么明显 不同的成像系统检测血管钙化的敏感性和特异性有所不同。 在普通人群中通过CT诊断出来的冠状动脉钙化，与心血管事件呈显著正相关。在CKD患者中则更为显著。 但是，指南建议： 对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）。 对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病 CKD-MBD指南：共识与争议 肾性骨病的防治指南发展史 国际KDIGO： CKD-MBD诊断、 评估、预防和治疗 2003 2004 2006 2009 中国：继发性甲 旁亢治疗共识 国际KDIGO： 肾性骨病指南 美国K/DOQI： 肾性骨病指南 保留2006年共识中有关CKD-MBD的定义和诊断 重新修订多项指标的参考范围和治疗目标 为肾移植骨病的评价和治疗提供依据 新增儿童CKD-MBD的诊断和治疗建议 2009年KDIGO指南修订 完善质量评估—GRADE方法 建议分级 强度 用词 1级 强 推荐…应该 2级 差 建议…可以 证据分级 质量 意义 A 高 确信真正效果与估计的效果相近 B 中 真正效果可能与估计的效果相近，但也存在大量不同的可能性 C 低 真正效果与估计的效果可能有很大的不同 D 很低 估计的效果很不确定，且常与真正情况相距甚远 传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱 统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价