抗血小板相关药物【培训课件】.ppt

（2）对于有消化道出血史、消化性溃疡史、联合抗血小板治疗、合用抗凝药物等的患者，应加用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）（如奥美拉唑、埃索美拉唑）或H2-受体拮抗剂（H2RA）（如法莫替丁、雷尼替丁）和有效的黏膜保护剂（如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、替普瑞酮）；若无以上因素但存在：①年龄＞65岁；②使用激素；③消化不良或胃食道返流性疾病以上2项以上危险因素者，也应使用有效的黏膜保护剂，必要时加用PPI或H2RA治疗。由于长期治疗PPIs疗效优于H2RA，故应首选PPIs。 （3）鉴于长期应用低剂量阿司匹林的患者前3个月内胃肠道不良反应的发生率最高，故建议在此期间联合应用上述抑酸剂及胃黏膜保护剂，此后应注意随访，按需服用。 （4）对于发生溃疡出血，潜血阳性患者，需暂时停止服用阿司匹林直至溃疡愈合，在溃疡治愈8周后可恢复抗血小板治疗。同时加用抑酸剂及胃黏膜保护剂。 　1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。 1、血小板粘附：血管内皮损伤后，细胞外的基质蛋白,如血管性假性血友病因子(vWF)和胶原直接暴露于血液。 血小板膜表面的糖蛋白受体（GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ）通过与已黏附在胶原纤维表面上的vWF结合从而黏附在受损内皮表面。此外，血小板也可直接通过胶原受体与胶原纤维结合。 2、血小板的释放、分泌：在来自红细胞的ADP和已形成的起始凝血酶诱导下，黏附后的血小板被激活，释放α颗粒和δ颗粒（致密颗粒），其中α颗粒又可释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、凝血因子V（FV）、vWF、血小板β2球蛋白（β2TG）、血小板衍生生长因（PDGF）、血小板第4因子（PF4）和转化生长因子等活性物质，δ颗粒可释放ADP、ATP、血栓烷A2 （TXA2）、Ca2+、组胺、5-HT及肾上腺素等活性物质。血小板活化还会导致 CD40 和 CD40配体(CD40L)的表达. 血小板与参与动脉粥样硬化病理过程的其它主要细胞（如巨噬细胞、T-淋巴细胞以及内皮细胞）之间发生CD40与CD40L相互作用。 3、血小板聚集：第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集。第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块------血栓。在ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等诱导下，血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体形成，血小板之间通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原相互连接，形成可逆性的血小板聚集体。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶（FⅡa）的形成，后者可进一步使血小板聚集，变为不可逆性血小板聚集体，在整个血小板聚集体中，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使血小板紧紧交织在一起，逐渐形成血栓。 血管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后，循环中流动的血小板颗粒通过VOn Willebrand(vW)因子作为桥梁快速黏附于暴露的胶原等血管内皮下组分。vw 因子来源于血浆或血小板颗粒，正常情况下并不能与血小板结合，当vw 因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变，使其能够与循环中未活化血小板上的GP I b受体结合。血小板激活后释放颗粒成分，可导致更多血小板的黏附并随后发生聚集，最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。2、如果血管壁的损伤较重，单纯的血小板黏附和聚集不足以完成封堵，则需要凝血系统的参与以形成更大和更牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白成分重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用，凝血因子Va、Ⅷa、Ⅸa、X a、Ⅺa均可通过与血小板磷脂表面的血栓专栏．结合而加快之间相互反应速度。血小板聚集过程主要是由血小板膜GPⅡ b／Ⅲa受体介导。1)该受体主要跟纤维蛋白原结合，在血小板间形成交联桥，将血小板联接在一起以形成血栓的支架。2)另外GPⅡb／Ⅲa受体还可以通过其配体参与血小板的黏附作用。形成富含血小板的团块是血管损伤后的最初止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板间形成一种网，最后形成不渗透的牢固的混合血栓。凝血酶、二磷酸腺苷(ADP)和其他血小板激活剂则抑制细胞内cAMP的生成，主要是抑制腺苷酸环化酶活性，其他可有的机制包括激活环磷酸腺苷磷酸二酯酶，从而加速cAMP的代谢，降低cAMP的浓度而活化血小板。 抑制血小板的第二相聚集 The Antithrombotic Trialists’ Collaboration compared data from 65 aspirin trials to examine the effects of aspirin dose on vascular events in high-risk patients (in so