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常见不良反应： 头痛、低血压和室性心动过速 其它不良反应： 低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少 * 各时点体重与基线相比的变化量 * 下肢水肿的改善率和消失率 合并症状 托伐普坦15mg组 安慰剂组 P值 下肢水肿改善率(%)[例数] 85.71(84/98) 68.48(63/92) 0.0045 下肢水肿消失率(%)[例数] 68.37(67/98) 54.35(50/92) 0.0471 * 口服托伐普坦15mg能显著增加患者的24小时尿量 能有效提升血清Na+浓度，纠正患者的低钠血症 对血清K+浓度无明显影响 在排水利尿过程中并没有对体内电解质平衡造成不良影响 口服托伐普坦15mg是安全的 * 结 论 血管扩张药物 血管活性药物的应用 血管扩张药物： 应用指征： ????此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg?的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg?的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心 血管活性药物的应用 药物种类： 硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人BNP（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭 ACEI： 该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。 急性期、病情尚未稳定不宜应用 (Ⅱb类，C级) AMI后的心衰可试用（ Ⅱa类，C级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小 在急性期病情稳定48小时后逐渐加量 (Ⅰ类，A级) 疗程至少6周，不能耐受ACEI者可应用ARB 血管活性药物的应用 急性心衰的新药介绍 正在研究的药物： 重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿 正性肌力药物 应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应 多巴胺（Ⅱa类，C?级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用 多巴酚丁胺（Ⅱa类，C?级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C?级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险 左西孟旦（Ⅱa类，B?级）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 正性肌力药物 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药 - 左西孟坦 ZJ 左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用 左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。 * 左西孟旦-作用机制 European Heart Journal (2006) 27, 1908–1920 双重机制 显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状 Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩 激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管 左西孟旦VS传统正性肌力药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加患者远期死亡率 左西孟旦—特点 * 左西孟旦--推荐使用 【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时 药物效应可持续一周 【 首剂负荷】6-12μg/kg，缓慢静脉推注，时间 不得小于10min 【维持剂量】0.05-0.2μg/kg/min，持续静脉滴 注24h 药代动力学特点 给药剂量 * 左西孟旦--禁忌症 显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者 * 左西孟旦--不良反应 常见不良反应： 头痛、低血压和室性心动过速