护理文件书写规范及要求_培训课件.pptVIP

医嘱单 电子医嘱：护士在处理医嘱时，注意： 一、长期医嘱：1、核对医嘱开具药物名称及剂量是否正确；2、用药途径是否正确；3、用药时间及频率。 二、临时医嘱：除长期医嘱核对内容外，还应注意：1、立即执行医嘱内容及要求；2、需要进行药敏试验的药物是否开皮试医嘱，并注意皮试观察及填写； 3、特殊用药及特殊检查 三、入院病人护理评估单 入院病人护理评估单 入院病人护理评估单 风险评估表 压疮上报及追踪表 四、护理记录单 一、普通病区护理记录： 电子护理记录 普通病区护理记录 眉栏部分： 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断——自动生成，但是很多诊断医生没有填写，护士在记录时应提醒医生及时完善。 普通病区护理记录 表格填写内容： 日期和时间：日期记录（02-05），时间记录（20:10）。 生命体征及氧饱和度：不书写单位，直接在相应栏内填写数字。 普通病区护理记录 出入量： ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 普通病区护理记录 其他内容： 吸氧：