护理文件书写_培训课件.pptVIP

护理文书书写要求 ——护理记录单 (三)、护理记录单填写内容 1.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 3.瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 4.意识：根据患者实际意识状态选择代码填写：1.清醒2.模糊3.昏睡 4.浅昏迷、5.深昏迷、6.谵妄。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录7.镇静状态。 护理文书书写要求 ——护理记录单 5..入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料及经鼻胃管、肠管输注的养液等。 6、出量：单位为毫升（ml），出量项目包括患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，需要时，写明颜色、性状，出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在