黄疸诊断学基础_培训课件.pptVIP

二、病历书写 (一)、重要性 1、是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。 2、是诊治病人的依据，也是正确诊治病人的先决条件。 3、是临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其它检查获得的资料经过归 纳、分析、整理而写成的，体现了工作态度，也是医疗质量和学术水平的反映。 4、是总结医疗经验、教学和科研工作的重要资料，要求记录客观、真实。 5、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律文件。 (二)、基本要求： 1、内容要真实：病历必须客观地、真实 地反映病情和诊疗经过，不能臆想和 虚构。 2、格式要规范； 3、描述要精炼，用词要准确：要运用规范的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使用俚语俗词。 4、书写要全面：病历各项都应填全，不 可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和涂改。 (三)、住院病历内容及格式 1、主诉：主要症状或体征以及时间。病人主要的疾苦，也可以是病人就诊的主要原因，应与主要诊断吻合，描写要求简单、明了。 2、现病史：对病人主要疾病详细描述。 (1)对主要症状的详细描述：起病的症状、时间、特点、诱因、缓解因素、伴随情况。 (2)病情发展、演变和诊疗经过。诊疗经过要进行概括，取决于对诊断有无价值，提供依据，其他的应一带而过。 (3)鉴别诊断所需的阴性资料。 (4)一般情况：起病以后的食欲、睡眠