胆石症胆道感染_培训课件.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive sppurative cholangitis AOSC) 急性重症型胆管炎(acute cholangitis Severe type ACST) 病因:胆管结石(76.0-80.5%) 胆道蛔虫(22.6-26.6%) 胆道狭窄(8.7-11.0) 肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、T管造影、PTC都可以引起 病理： 胆管完全性梗阻和管内化脓性感染， 胆管梗阻可是肝内亦可肝外 胆道梗阻、胆管内压升高、胆管扩张、管壁增厚 胆管粘膜充血水肿、炎性细胞浸润、粘膜上皮糜烂、脱落、形成溃疡。肝充血肿大 光镜下：肝细胞肿胀、变性、汇管区炎性细胞浸润，胆小管胆汁淤积， 晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可形成多发性肝脓肿，胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素、颗粒、血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染，多器官功能损害 细菌进入血液与胆道压力关系： 胆道压力1.96kpa(20cm H2O)---胆血返流 2.45 kpa(25cm H2O)---血培养阳性率明显升高 胆道压力肝胆汁分泌压---放射标记的细菌可在血中出现 血中细菌： 革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌 革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌 厌氧菌 临床表现: 多有胆道病史及胆道手术史 Reynolds五联征： Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、 中枢神经受抑制表现 体格检查：T 39-40°C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，全身青紫，发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。 实验：WBC 多20×109/L 中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒血小板降低，最低（10-20)×109/L，凝血酶原时间延长，肝功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱 影像学检查：B超实用，床旁可进行，了解胆道梗阻部位，病变性质，肝外胆管扩张情况；CT 诊断：有五联征表现，实验室，影像学 不具备五联征，但T持续39°C，P120次/分，WBC20×109/L，血小板降低时即应考虑本病 治疗:原则是紧急手术解除胆道梗阻 1.非手术治疗是治疗手段，又为术前准备 联合使用足量有效广谱抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注供氧，纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，使用血管活性药物，改善通气功能 对症治疗，降温，支持疗法，吸氧 非手术治疗一般控制在6小时以内 2.手术治疗：抢救病人生命简单有效，胆总管切开T管引流，肝内胆管引流通畅；处理肝脓肿；胆囊造口一般不用 3.非手术置管引流 方法：PTCD；经内窥镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage ENAD) 病情无改善，及时手术 胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻 胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管 拔T管注意事项 拔管前应常规造影 造影后T管开放24小时 硅胶管尽量不做T管使用 长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间 拔管切忌粗暴 有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石 B 胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄 结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术 胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部 D 经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌 已行Billroth II式胃肠吻合 有出血倾向，凝血功能障碍者 近期有胰腺炎发生 乳头区及附近有十二指肠息室 胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者 围手术期处理：胆管结石宜行择期手术 合并感染—抗生素等控制感染 感染不能控制，病情继续恶化—及时手术 老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗—最佳状态手术 水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素 黄疸、凝血机制障碍—维生素K 曾经有胆源性休克病史者—广谱抗生素和激素 手术后注意 水、电解质和酸碱平衡 胆汁引流多者注意低镁血症 保证T管引流通畅 合理使用抗生素 维持心肺重要脏器功能，防止并发