2013年居民医保参保培训用学生.pptVIP

无锡市区居民医疗保险 2013年经办培训内容提纲 培训主要内容 锡政发[2010]156号、锡人社发[2011]229号文件解读 险种设置 覆盖范围 筹资标准 待遇享受 首次参保 灵活就业 156文件解读(险种设置) 完善城乡居民医保保障体系，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合，统称居民基本医疗保险。 将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统筹”和“基本医疗统筹”两险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险(锡政发〔2009〕270号文件)。 156文件解读(覆盖范围） 全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构）的在校学生（含我市就业的外国人和港澳台学校就读子女） 本市户籍的城镇和农村居民（经过审核的外地户籍的我市宗教教职人员） 市规定的其他人员 离休干部和1-6级（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外 229号文件解读(筹资标准) 156号文件解读(筹资标准) 符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分，应由职工所在单位给予补助，具体补助金额情况由所在单位决定。 156号文件解读(待遇水平) 住院医疗医疗费用（含门诊特殊病）,其发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担，在起付标准以上至年（1-12月）累计最高限额以下，由居民医保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。 229号文件解读(待遇水平) 住院支付比例: ★社区医疗机构 90％ 市内其他医疗机构 65％ 市外医疗机构 55% ★市内门特(办理转诊手续的) 90％ 156号文件解读(待遇水平) 最高支付限额: 按比例支付的住院（含门特）医疗费用最高限额由15万元调整为17万元，参保居民连续缴费满5年的，在此基础上增加5万，也就是最高支付22万，参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊疗项目费用）每次最高不超过3000元。 156、229号文件解读(待遇水平) 住院起付标准：门诊特殊病种医疗和社区医院住院起付费统一为200元/次。在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为300元/次，其他居民统一为600元/次；未办理转诊手续的，按上述标准的二倍（600元、1200元/次）执行； 156、229号文件解读（待遇享受） 门诊医疗费用年累计在800元以内，基金支付比例为： 社区医疗机构50％(800*50%=400元)；在市内、外医疗机构的，办理转诊手续的统一为40％（800*40%=320元)；未办理转诊手续的减半执行（800*20%=160元）。 超过800元部分，居民医保基金不再支付。 156号、229文件解读（享受待遇) 居民医保基金支付标准 156号文件解读（首次参保） 中小学校(含幼托机构)和高等院校首次参保的学生，参保并缴纳下一年度费用后，其医保待遇从当年9月1日起享受至次年的12月31日。居民首次参保登记的，在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点社区医疗机构 。 156号文件解读（学生首次参保） 156号文件解读（其他居民参保地及享受待遇） 市区户籍的其他参保人员在每年的9月1日-12月20日由户籍所在地的街道（镇）劳动保障所（或村委、社区）负责其参（续）保登记，费用代收代缴和证卡购领等工作；参保缴费后，在次年的1月1日-12月31日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保缴费的，应从医保待遇期实行3个月免责期，免责期内不享受居民医保待遇。 参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（1月1日至12月31日）内不予退回。 未按规定时间参保的（每年的9月-12月20日），一律不再办理。如遇特殊情况需延长缴费时间的，请以居保界面通知为准。 156号文件解读（特殊情况下的人员参保) 新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金期满之日起，90天内可以到户籍所在街道劳动保障所（或村委、社区）办理缴费手续，6月30日前办理缴费手续的，缴全年费用，待遇从当年的1月1日起享受，6月30日后办理缴费手续的（新生儿为之后出生的），缴半年费用，待遇从当年的7月1日起享受；未按规定办理不再办理。同时以后需参保缴费的，其待遇期实行三个月的免责期，免责期不享受居民医保待遇。 156号文件解读(符合社区现金报销的人员) 领取《市民卡》前就医的 所规定的急症、不满3周岁少儿和外地（境内）就医的 门诊特殊病种治疗的 未办理转诊手续就医的 以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持《居民医疗保险病历》、《市民卡》、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定社区医疗机构按规定报销 报销期限为