医院等级评审对促进护士档案管理能力的探讨.docVIP

医院等级评审对促进护士档案管理能力的探讨 　　关键词：等级评审 促进 护士档案管理能力 　　医院等级评审是衡量一个医院院综合实力与整体水平、医院管理质量管理和改进的有效手段。医院等级评审的主要方法之一就是查阅各项业务执行制度、医疗文书、报表等资料，注重各项文件的原始性[1]。护理管理是医院评审的重要组成部分，而护理资料管理是护理管理工作的重要环节之一，对提高护理质量和提高护理管理水平起着重要的作用[2]。做好资料准备工作体现的也是医院的管理水平等软实力[3]。 护理资料是记录着各项工作的载体，其质量的好坏直接关系到医院等级评审甚至今后的工作开展过程，而护理资料的产生其直接责任人为护士，对于大部分护士来说，没有正规接受过档案管理的学习。由于我院是首次参加等级评审活动，如何在护理活动中按照等级评审要求将护理资料规范化保存，成为了我们面临的首要问题。在等级医院评审过程中，我院通过逐步摸索及借鉴他人经验，严格按照评审标准，强化个人能力，加强护理档案的建设，促使档案管理工作进一步规范，逐步形成了完整、科学、系统的档案管理方法。现将如何加强护士档案管理能力进行探讨并介绍如下： 　　1 资料与方法 　　我院于2012年4月启动上海市二级医院创建工作，将工作分为前期的摸底调研、标准解读、动员学习、推进落实、持续改进、达标迎检六个阶段。通过前期的摸底调研，发现我院护理部对护理档案的收集、整理意识相对薄弱，不仅一些重要会议内容及决议等记录不规范、重要护理环节监控原始资料不完整，甚至未建立护士个人技术档案。护理部按照医院等级评审实施方案的要求，针对护理资料的档案管理工作制定了全院创建计划与安排。 　　1.1 组织评审标准解读，明确护理资料准备要求 　　护理部按照医院等级评审的要求，由分管院长牵头，护理部主任、主任助理、科护士长共同参与，邀请有经验的三甲医院的护理部主任对评审标准进行解读，真正做到理解、吃透、掌握对护理工作的要求。通过解读，确定护理原始资料归档的范围;明确记录的内容以及后期记录的连续性和完整性的要求;确定每一个护理管理层面归档的重点。 　　1.2 分层次进行学习，掌握护理资料档案管理要求 　　首先组织护士长、护理骨干学习、理解上海市二级医院评审标准，对照新标准的护理要求，学习护理部制定的护理原始资料归档的范围、记录的内容以及后期记录的连续性和完整性的要求、每一个护理层面归档的重点，分别对护理部及各科室护理台帐进行梳理工作：检查档案资料书写是否符合要求，有无字迹模糊及圆珠笔书写等情况，发现问题及时进行复制;对破损文件及时修整;将文件资料尽可能的制成统一幅面（一般选A4，便于存档）;未建立的档案给予收集、建档等。其次，组织全院培训，对评审标准中涉及护理的条款进行详细解读、对现阶段存在的问题进行分析，对下阶段的工作提出明确要求及完成期限，做到全员熟悉。积极引导。增强员工责任意识[4]。最后，护士长根据各科室不同情况对科室具体问题进行科室讨论、学习，明确要求，制定改进措施。通过分层次的强化培训，不断提高全院护理人员对护理资料档案工作重要性的认识，明白需要遵守的标准、规范，按照标准及规范做好每个阶段的护理档案记录、归档工作。 　　1.3 实行二级管理模式，设立档案管理专（兼）职人员 　　按照医院等级评审标准要求，对护理资料实行护理部、科室二级管理模式。张勇[5]提出：医院应组建一支稳定的兼职档案员队伍，每个科室应设立一名兼职档案员，专门负责本科室档案材料的收集。护理部经考虑后设立专人管理护理部层面的护理档案，完善护理部档案的分类管理、鉴定、保管，档案编目、检索和档案统计等工作。同时专管人员定期下科室，检查各临床科室档案管理情况，负责与其他部门之间原始资料的收集、整理、协调工作，保证各项资料收集完整、规范、齐全。科室设立兼职的档案管理人员，明确由护士长兼任（护士长不在的情况下由带教老师负责日常工作），统一管理本科室的护理资料，并按期向护理部档案专管人员移交。制定档案管理制度及岗位职责，认真完成各级、各类的护理原始资料的布置、检查、总结、验收、归档等工作，使护理资料得到规范化管理。 　　1.4 规范原始资料管理，统一分类，实行格式化记录表单 　　按照医院等级评审标准要求，护理资料按其所属项目进行细化拆分分类。比如护理制度、人力资源管理、护理质量管理、护理安全管理等大类，再次拆分成各小类如护理质量再分为护理质量考核标准、重点环节质量管理、重点部门质量管理等，统一编制资料目录，统一记录的格式、方式，做好相应模板，能采用格式化的表单尽量制作成格式化表单，使记录的内容简明、扼要，便于护士掌握，在护理工作中不增加工作的负担。在每次使用新表单前落实培训工作，利于工作的开展。 　　1.5 多种方式培训，提升各层次