面罩吸入七氟烷在腰―硬联合麻醉下子宫切除术中应用.docVIP

面罩吸入七氟烷在腰―硬联合麻醉下子宫切除术中应用 　　椎管内麻醉下手术患者，常有焦虑、紧张和术中知晓，椎管内麻醉虽有一定镇静作用[1]，但不能提供合理的镇静遗忘，常有术中知晓。因此在科学的监测下适当的镇静是非常必要的，以免术中知晓带来的焦虑、恐惧和术后生理行为影响。七氟醚广泛用于临床麻醉，能提供有效的镇静、镇痛作用。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 40例择期行子宫切除术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～65岁，身高154～176cm，体重49～67 kg。排除患有精神疾病、心脏疾病、呼吸道疾病、听力障碍、气道管理困难等患者。随机均分为观察组和对照组两组。 　　1.2 麻醉与监测 患者术前禁食12h、禁饮4h。术前30 min肌注苯巴比妥钠0、1 g和阿托品0、5 mg。入手术室开放上肢静脉通道。选择L3～4行腰-硬联合麻醉，腰麻用药0.5%布比卡因2.5 ml，术中间隔1h硬膜外追加利多卡因-布比卡因（2：1）混合液5～8ml，维持麻醉，调整麻醉平面至T6。对照组静脉注射咪达唑仑50ug/kg，每次追加0.5 mg，直至达到镇静目标；观察组采用面罩肺活量吸入法诱导，即吸入前用七氟醚充满呼吸回路，七氟醚起始浓度8%，氧流量5 L/min，睫毛反射消失后，置入口咽通气道，逐步降低吸入浓度至目标镇静值、氧流量调到2 L/min，保持自主呼吸，维持期调节七氟醚呼气末浓度维持在1%～1.5%。确保气道通畅及密闭性[2]。监测ECG、SPO2、MAP、RR，、AAI。采用改良的OAA/S评分标准评估镇静深度。镇静目标值为OAA/S评分2～3分，AAI值值30-40。记录入室（T1）、麻醉平面达T6（T2）、镇静后2 min（T3）、10 min（T4）、30min（T5）、清醒时（T6）和出室前（T7）时MAP、HR、SpO2、RR。记录手术中镇静药物总量、达到了镇静的目标时间；发生烦躁，恶心呕吐，呼吸抑制等不良反应的发生率，手术时间、苏醒时间，术后24 h随访术中遗忘程度[3]、满意度。 　　1.3 统计分析 计量资料以（x±s）表示，组间及组内比较采用方差分析，计数资料采用x2检验。 　　2 结果 　　观察组T3时点MAP明显低于对照组，T4、T5时对照组MAP明显低于观察组（P0.05），余各时点MAP、HR、RR无显著性差异（见表1）。 　　对照组咪达唑仑总量（5.25±0.55）mg，追加（3.1±0.2）次，达镇静目标时间（8.9±3.5）min，苏醒时间（8.5±0.7）；观察组七氟醚总量（16.9±3.8）ml，达镇静目标时间（1.7±0.5）min，苏醒时间（3.2±0.9），达镇静目标时间、苏醒时间，两组之间有显著性差异，麻醉满意率观察组明显高于对照组，烦躁、呼吸抑制，对照组发生率明显高于观察组（P0.05）。其他不良反应的发生率、遗忘程度达到2～3级的发生率，无显著性差异（见表2）。 　　注：?组间比较P0.05 　　3 讨论 　　子宫切除术多在椎管内麻醉下手术，多不能提供镇静和防止术中知晓，而有研究[4]发现女性患者发生术中知晓的风险较高。因此给予安全有效的镇静尤为重要。静脉镇静较多应用，其存在一定的不足。咪达唑仑有较强的镇静催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用，能有效避免术中记忆。但是，笔者观察到在使用推荐剂量2.5～3mg就出现呼吸、循环抑制，静脉注射咪达唑仑的患者，在术中较长时间循环、呼吸有明显抑制，有3例出现术中躁动，且为达到稳定的镇静，需要反复追加咪达唑仑，常需10min左右才能达到镇静目标，这样常需要较大剂量的药物，术后常常发生过度镇静、嗜睡、无力等并发症。 　　七氟醚血气分配系数低、代谢率低、苏醒快，常用于小儿和成人的麻醉诱导和维持。有呼吸和循环稳定、麻醉恢复快的优点。笔者在腰-硬联合麻醉下吸人低浓度的七氟醚镇静，资料显示七氟醚高浓度吸人诱导后，再降低浓度，七氟醚呼气末浓度维持在1%～1.5%能提供有效的镇静，达镇静目标时间短，一般2min左右，术中循环稳定，无明显呼吸抑制，且镇静效果确切，无1例躁动发生。与静脉注射咪达唑仑比较具有较大优势。 　　高浓度七氟醚吸入会加重腰-硬联合麻醉患者的循环、呼吸抑制。研究资料显示在吸入七氟醚诱导期浓度高、氧流量大时，患者MAP有较大的下降幅度，随着吸入浓度和氧流量降低，及输液对症处理MAP很快恢复。维持期七氟醚呼气末浓度1%～1.5%时，患者MAP平稳，呼吸无明显抑制，具有较好的镇静作用。七氟醚对循环的影响呈剂量依赖性，低浓度时对心肌收缩力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排指数、心搏指数等影响不大，七氟醚浓度大于1.5 MAC时对循环影响较大，与本资料一致。 　　为防止呼吸道阻塞，所有患者诱导后均置入口咽通气道，没有一例