刘云鹏运用真武汤合桃红四物汤治疗慢性肾功能不全验案举隅.docVIP

刘云鹏运用真武汤合桃红四物汤治疗慢性肾功能不全验案举隅 　　刘云鹏教授，当代中医妇科名家，首批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，妇科荆楚刘派开创者，临证80余载，擅长诊治中医内、外、妇、儿科及诸多疑难杂症，精通经典医籍。 　　慢性肾功能不全失代偿期分为2期，指各种原因造成的进行性慢性肾实质损害，不能维持肾脏基本功能，临床出现以水、电解质、酸碱平衡失调，代谢产物潴留，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。氮质血症期，西医治疗主要是优质低蛋白饮食，维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒 ，营养治疗，去除加重肾损害的诱因及避免应用肾损害药物。刘老运用真武汤+桃红四物汤加减治疗高血压肾病致慢性肾功能不全（氮质血症期）患者，取得显著疗效，其晚年遣方用药，思路活跃，尊古法而又不泥于古，内科妇科相结合，中医西医相结合，有幸在侧，受益匪浅，现将验案一则介绍如下。 　　1临床资料 　　患者肖某，男，34岁，高血压病史10余年，长期口服降压药，治疗效果欠佳，6个月前发现高血压肾病，诊断为慢性肾功能不全（氮质血症期），当地医院建议行血液透析治疗，患者拒绝并投诊刘老。初诊证见：头痛，腰酸，夜尿多，畏寒乏力，手足不温，下肢无浮肿，右脉沉微，66次/min，左脉沉弱，舌暗红，苔薄白。血压波动在150～180/100～120 mmHg，血肌酐424 umol/L，（71.0～115.0 umol/L），尿素氮18.27 umol/L（2.5～6.4 umol/L），24 h尿蛋白0.65 g（0.03～0.14 g）。处方：茯苓10 g、白术10 g、白芍15 g、熟附片6 g、生姜三片、桃仁10 g、红花10 g、熟地10 g、川芎10 g、当归10 g、赤芍15 g、泽兰15 g、怀牛膝12 g、卷柏10 g、莪术10 g，14付。二诊证见：畏寒好转，手足转温，无头痛，大便不成形，2次/d，偶腰酸，舌脉同前。血肌酐250 umol/L，尿素氮11.0 umol/L，24 h尿蛋白0.32 g。处方：原方加山药15 g、扁豆15 g，熟附片由6 g加至9 g，14付。三诊：诉睡眠差，无畏寒，无头痛，腰部酸软，大便正常，脉沉有力，舌红苔白，血肌酐50 umol/L，尿素氮7.0 umol/L，24 h尿蛋白0.12 g。处方：守二诊方加五味子10 g、半夏10 g，熟附片减至6 g，14付。四诊：无畏寒，无腰酸软，周身开始有热感，脉沉有力，舌红，苔薄白。血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白均正常。处方：真武汤+桃红四物+泽兰、怀牛膝、黄芪、党参，14付蜜为丸。 　　2讨论 　　慢性肾功能不全在传统中医中多归为水气病范畴，然刘老将此病归为虚劳（肾阳虚血瘀）范畴，主要依据患者无下肢浮肿症状，但有畏寒、小便不利、腰酸痛、易疲劳、脉极虚，舌暗红等症，刘老认为该患畏寒，腰酸痛，手足不温，乃久病阳虚。肾为阴阳之根本，阳虚久必损及肾阳，而致肾阳衰微；阳虚气血运行无力，日久必血瘀，治疗当温肾阳活血化瘀，基础方当拟真武汤+桃红四物汤，方药组成：茯苓、白术、白芍、熟附片、生姜、桃仁、红花、熟地、川芎、当归、赤芍、泽兰、怀牛膝。方中：附子，大辛大热，使肾阳得复、气化得行，水为阴邪，阴得阳助则化，此即壮元阳以消阴翳；白术， 甘苦而温，燥湿健脾，颇合脾喜燥恶湿之性，附子振肾阳于先，姜、术复脾阳于后；茯苓，助姜、术之健脾强运，淡渗水湿，使阴邪从小便而行；生姜，辛而微温，走而不守，宣肺温胃，助附子行散溢于肌表之湿；芍药，防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊，如《本经》所载芍药能利小便；桃仁、红花， 活血化瘀；熟地、当归，甘温，滋阴养血活血；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使温肾阳、瘀血祛、新血生、气机畅，又兼顾补阴之药味，其意为阴中求阳。温肾活血是该方的显著特点。真武汤是治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭的常用方剂之一[1]，现代药理研究表明，真武汤能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低肌酐、尿素氮，有抗肾间质纤维化的作用[2]。在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。汪培国，刘文武等研究证实桃红四物汤有治疗慢性肾功能衰竭功效，能有效保护其残存肾功能，抗肾脏纤维化[3]，张正升，彭代银等[4]研究证实桃红四物汤降血脂、降血压、抗疲劳及耐缺氧作用。降血脂：该方有较好的降低血清胆固醇的作用，对甘油三酯亦有降低的趋势。对高脂血症大鼠按7.5 g/Kg连续给药10 d，可使肝组织总胆固醇含量明显降低，还可使肝脏甘油三酯含量显著降低。同时可使高脂血症大鼠的肝指数明显下降；降血压：该方能扩张豚鼠离体心脏冠状动脉，增加冠脉血流，以川芎、当归的作用为强，各组成单药间有协同作用。大鼠下肢血管灌注本方后，能显著降低血管阻力，拆方分析显示当归、红花、川芎的作用为强；抗疲劳及耐缺氧