麻疹监测病例流行病学个案调查表-2014版.doc

麻疹监测病例流行病学个案调查表 第一部分 流行病学个案调查（现场调查用） 一、传染病报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历） a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄） 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道） 村(居委) 1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11 发病日期*：20 年 月 日 1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时 1.13 死亡日期 ：20 年 月 日 1.14 疾病名称：法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有 1.18 备注： 二、流行病学调查信息 2.1 报告日期*：20 年 月 日 2.2 调查日期*：20 年 月 日 2.3病例户籍*： 中国大陆 中国香港 中国澳门 中国台湾 其他国家_______ 户籍地址（大陆户籍填写）*： 省 地(市) 县(区） 乡(镇、街道） 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外国 如非本县区，发病时在现住址居住时间*： 7日 7-21日 22日-3月（不含） ≥3月 （注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间） 2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*： 是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 2.5 是否发热*： 是 否 不详 如是，则发热日期为*：20 年 月 日 2.6 是否出疹*： 是 否 不详 如是，则出疹日期为*：20 年 月 日 2.7其他临床症状*： 咳嗽 是 否 不详 卡他性鼻炎 是 否 不详 结膜炎 是 否 不详 口腔黏膜斑 是 否 不详 淋巴节肿大 是 否 不详 关节炎/关节疼痛 是 否 不详 2.8是否有其他并发症*： 是 否 不详 具体为 肺炎 腹泻 肠炎 脑炎 脑膜炎 耳炎 其他 2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写） a.含麻疹成分疫苗剂次数*: 0剂 1剂 2剂 ≥3剂 不详 i 如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 第2剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 最后一剂接种日期：______年___月___日 疫苗种类： 1 Ii免疫史信息来源： 预防接种证 接种卡 接种信息系统 家长回忆 iii如为15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂）