消防安全自查评估表填写范例..doc

社会单位消防安全自查评估表 单 位 名 称 （盖章）： 江南市百货大楼 地 址： 江南省江南市百花街道119号 自 查 评 估 时 间： 2015年9月11日 自查评估人员 （签名）： 张三风 李四地 王七 审 核 人 （签名）： 牛人泥 评估中介机构 （盖章）： 消防伴你行有限公司 目 录 序 号 内 容 页 码 备注 1 目录 2 2 单位基本情况 3-4 3 消防许可手续情况 5 4 消防安全制度体系自查评估表 6-7 5 单位员工素质自查评估表 8 6 建筑消防安全布局及建筑防火自查评估表 9 7 建筑消防设施自查评估表 10-16 8 消防疏散自查评估表 17 9 内装修自查评估表 18-19 10 灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表 20-21 11 自查评估结论及整改情况 22 12 公安消防机构复核情况及意见 23 单位基本情况表 单位名称 江南市百货大楼 单位地址 江南市百花街道119号 建筑面积（m2） 31800 耐火等级 一 消防安全责任人 谷子地 联系电话 5678119 消防安全管理人 尼克 联系电话 139678910119 建筑层数 地上4层，地下1层 建筑高度（m） 17 消防供电负荷等级 √一级 □二级 □三级 各层使用情况 地下一层，超市；一层百货；二层服装；三层家俱；四层办公 生产、储存、使用物品名称、类别、数量 主要是百货、服装、家俱，价值约1亿元 消防设施情况 消防设施情况 楼梯间 √□有 □无 □敞开楼梯间 数量 √ □封闭楼梯间 数量 5 □防烟楼梯间 数量 √□室外楼梯间 数量 1 火灾自动报警系统 √□有 □无 报警形式：√□控制中心报警 □集中报警 □区域报警 温感探头数量： √烟感探头数量：789 可燃气体探头数量： 红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量： 自动灭火系统 √□有 □无 系统形式：√□水 □泡沫 □气体 喷头数量： 消防泵数量：2 消防泵参数（流量、扬程）： 100，30 通风空调和防排烟系统 √有 □无 排烟风机数量： 2 排烟风机排烟量： 10/分 排烟防火阀数量： 30 正压送风风机数量： 2 正压送风风机送风量： 3/分 通风空调风机数量： 2 防火阀数量： 70 自然排烟口数量及面积： 20 40 消火栓系统 √有 □无 室内消火栓数量：40 室外消火栓数量： 7 消火栓泵数量： 2 水泵结合器数量：8 消防水源 √有 □无 √市政供水：市政供水管径：300 条数：2 √消防水池：消防水池容积（m3）：300 防火门 √有 □无 等级：√甲级 数量： 7 √乙级 数量： 35 √丙级 数量：20 防火卷帘 √有 □无 数量：20 灭火器 √有 □无 类型： abc干粉4 数量：60 应急照明 √有 □无 形式：□蓄电式 数量： √独立供电式 疏散指示标志 √有 □无 形式：√蓄电式 数量：70 □蓄光式 数量： 消防许可手续情况 检查项目 检查标准 检查情况说明 结果 合格 不合格 新建、改建、扩建及内装修工程是否办理了《建筑工程消防设计审核意见书》。 建筑施工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（A） 已经办理，江公消审字［2001］9号 √ 经消防审核的建筑工程竣工后是否办理了《建筑工程消防验收意见书》。 建筑竣工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（A） 已办理，江公消