胃癌的规范化诊疗.pptVIP

胃癌的规范化诊疗及临床路径管理 胃癌：我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比列为2:1 一、病因 1.地域环境及饮食生活因素 2.幽门螺杆菌感染 3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃 4.遗传和基因：胃癌病人有血缘关系的亲属，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出四倍 二.病理分型 （一）大体分型： 1.早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下 层，不论病灶大小和有无淋巴结转移 ，少数患者为“一点癌” 2.进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌 2.1中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁肌层 2.2晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者 进展期胃癌的Borrmann分型 1.结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶 2.溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶 3.溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡状癌灶 4.弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清，如果全胃受累导致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃 (二)组织学分型 1.普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌 2.特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等等 （三）病理分期 按照国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期法，分期的病历依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况 T：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度 Tis：原位癌 T1:肿瘤侵润黏膜或黏膜下层 T2：肿瘤浸润肌层及浆膜下 T3：肿瘤穿透浆膜层 T4：肿瘤直接侵犯邻近器官 N：代表局部淋巴结的转移情况 N1：区域淋巴结转移数目在1-6个 N2：区域淋巴结转移数目在7-15个 N3：区域淋巴结转移数目在15个以上 M：代表远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 三：胃癌的扩散与转移 1.直接浸润 2.血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨骼、胰腺等处，以肝转移最常见 3.腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转移性肿瘤 4.淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分见下表，少数患者可出现跳跃式转移 胃不同部位各站淋巴结划分表 窦部 体部 贲门 全胃 第一站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第二站 1.7.8.9 2. 7~11 5~11 7~11 第三站 2.10~16 12~16 12~16 12~16 四 临床表现 （1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。 （2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。甚至恶液质表现 五 诊断 1.X线钡餐检查 2.电子胃镜检查 3.腹部超声及超声内镜检查 4.高分辨率螺旋CT检查 六 规范化治疗 （一）：手术治疗 1.早期胃癌可行ESD或EMR 1.1 EMR是指内镜下黏膜剥离切除术，适 用于直径2cm以下的无淋巴结转移的早期癌 1.2 ESD是指内镜下黏膜整片切除术，主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变，或无淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌已浸润至黏膜下2/3者禁忌 2.根治性手术：我们国家的标准术式D2 2.1根治性近端胃切除术：现以少用 2.2根治性远端胃切除术：分为毕Ⅰ式远端胃大部分切除和毕Ⅱ式远端胃大部分切除术 2.3根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、胃底癌、胃体癌，行食管—空肠Roux-en-Y吻合 姑息性手术：晚期胃癌腹腔内广泛性转移只能行胃切除术或者原发病灶无法切除，为了减轻由于梗阻、出血、穿孔等并发症引起的症状而做的手术，包括胃空肠吻合术，肿瘤穿孔修补术，空肠造口术等等 3.化疗 3.1 早期胃癌根治术后一般不主张化疗，下述情况者需行辅助化疗 3.1.1 病理类型恶性程度高，比如低分化腺癌，印戒细胞癌，未分化癌 3.1.2 癌肿面积大于5平方厘米 3.1.3 多发癌灶 3.1.4 年龄低于40岁的高危人