胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗.docVIP

胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.025 　　作者单位：430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊创伤外科 　　通信作者：陈立波，Email：libo_chen@ 　　膈肌是位于胸腔与腹腔之间的弓状平滑肌，膈肌损伤非常少见，临床上常常被其他明显的暴力伤所掩盖，故膈肌损伤常很隐蔽，易被漏诊或诊断延迟。有无膈肌损伤常被认为是严重创伤的标志，若漏诊或延迟诊断和治疗常会导致并发症多、病死率高。现将华中科技大学同济医学院附属协和医院自1995年4月至2010年4月共收治的7例胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture，TDR）患者的诊治体会报道如下。 　　1 7例TDR患者的临床特征 　　华中科技大学同济医学院附属协和医院自1995年4月至2010年4月共收治胸腹部外伤合并诊断延迟性TDR 7例。男性5例，女性2例，年龄20～56岁，平均32.6岁。致伤原因：车祸伤1例，挤压伤1例，刀刺伤5例。左侧膈肌损伤6例，右侧膈肌损伤1例。其中5例伴有严重损伤，包括脾破裂、胃穿孔、肋骨骨折、肾挫伤、腹膜后血肿、心包撕裂等。本组中7例TDR漏诊或延迟诊断的时间（从受伤到首次出现症状的间隔时间）为2 d至3年，分述如下。 　　①男，35岁，左下胸部刀刺伤，当时行伤口清创缝合。1年后出现左下肺感染，发热、腹痛伴血清淀粉酶升高，入院初步诊断为：左下肺感染，急性重症胰腺炎？在行腹部CT检查途中突然死亡。尸检报告为左侧膈疝，小肠、脾脏及部分胃疝入左胸腔，小肠广泛坏死。 　　②女，56岁，车祸伤患者，多发肋骨骨折伴左肾挫伤4 d后，X线检查提示左侧液气胸，开胸探查发现为左侧膈疝，胃疝入左侧胸腔。 　　③男，28岁，刀刺伤左上腹致胃穿孔，当时行胃修补术。术后3个月出现呼吸困难，X线检查发现左侧膈疝，胃疝入左侧胸腔。 　　④女，20岁，因挤压伤在外院行剖腹探查，发现腹膜后血肿，肠系膜挫伤关腹。5周后出现呼吸困难，心率增快，X线检查、CT扫描发现右膈肌升高，但膈肌完整，诊断为右侧膈肌膨升，开胸探查发现右侧膈疝，同时有右心包撕裂。 　　⑤男，40岁，左下胸部刀刺伤，当时行伤口清创缝合。3年后出现左上腹疼痛伴肛门停止排气排便，入院初步诊断为：肠梗阻，保守治疗48 h后无好转，剖腹探查发现左侧膈疝，部分小肠疝入左胸，但未发生肠坏死。 　　⑥男，22岁，左下胸部刀刺伤，X线检查、胸部及上腹部CT提示左侧少许液气胸，在外院行伤口清创缝合后转我院，诉胸闷、腹胀不适收入院观察。心电监护示心率快，120～130次/min，呼吸增快，28～30次/min，体检腹肌稍紧，但无明显压痛及反跳痛，肠鸣音弱。入院多次动态复查胸腹部B超，提示左胸腔及左上腹脾窝区少许积液。入院第2天剖腹探查发现为左侧膈肌破裂，胃底穿孔。 　　⑦男，27岁，左下胸部刀刺伤，X线检查、胸部CT提示左侧液气胸，当时行伤口清创缝合+左胸腔闭式引流术，第2天后胸管突然流出1000 mL血性液体，口唇紫绀，心率增快，呼吸急促伴血压进行性下降等失血性休克表现，急诊剖腹探查发现左侧膈肌破裂，脾破裂。 　　2 诊治结果 　　本组7例诊断延迟性TDR患者中4例开腹修补，2例经胸部用防粘连生物补片修补，1例术前误诊死亡，尸检证实。大多数小的缺损可直接修补，大的缺损可用防粘连生物补片修补成功。本组6例手术病例术后均恢复良好，平均住院时间是20 d（10～37 d），总病死率是14.3%（7例中1例）。平均随访2年，均无感染并发症和术后再复发。 　　3 讨论 　　3.1 TDR的特点 　　TDR临床上少见，然而它是患者严重创伤的标志，有文献称之为“沉默的杀手”[1]。目前继发于创伤后的膈肌破裂的发病率约为0.8%～5%，最常见左侧膈肌破裂[2]。本文男性5例，女性2例，男性多见；左侧膈肌损伤6例，而右侧膈肌损伤1例，与文献报道基本一致。由于TDR患者的临床症状和体征缺乏特异性，大多有较重的合并伤，并常为多发伤的一部分，因此常掩盖本病而造成漏诊或延迟诊断。文献报告在多发伤中，超过30%以上的TDR由于诊断困难而漏诊或延迟诊断[3]，病死率高达4.3%～37%[4]。随着现代交通运输的快速发展，此病的发病率有明显的增加趋势，故应引起创伤外科医生的重视。 　　3.2 TDR漏诊或延迟诊断原因 　　首先是临床上TDR不常见，发病率低。其次是大型综合性医院特别是教学医院，分科越来越细，专科性越来越强，多发伤患者常涉及到多个临床科室，对病情缺乏连续动态观察，不管是普外科还是胸外科，都缺乏对TDR的认识，易忽略膈肌损伤，也是漏