闭合性腹部创伤实脏器破裂早期诊断方法.docVIP

闭合性腹部创伤实脏器破裂早期诊断方法 　　[摘要] 钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并肝脏、脾脏损伤甚至破裂。以往由于条件和技术的局限，对腹部钝性创伤导致的实脏器破裂的早期诊断，多依赖于常规查体，随着医学影像学技术的快速发展，常规超声、超声造影、CT扫描、MRI、核素扫描等相继出现，为腹部钝性创伤实脏器破裂的早期诊断提供临床依据。腹部钝性创伤早期诊断的关键点可归纳为快和准两方面，即快速判断患者是否合并危及生命的实脏器损伤、有无活动性出血、出血部位、是否需要急诊手术等，以上几种检查方法各具特点，但目前超声造影、CT扫描可能更具准确、快捷和可行性等特点，临床上应根据患者条件进行选择。 　　[关键词] 钝性腹部创伤；诊断；超声；超声造影；CT 　　[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0024-03 　　近年来，钝性腹部创伤有增多的趋势，特别是在施工、军事训练、交通事故、群体事件等多人受伤的现场。钝性腹部创伤往往合并腹腔脏器损伤，特别是合并实脏器的损伤，比如在腹部闭合性外伤中，累及肝脏、脾脏损伤甚至破裂的比例很高，有报道称，腹部钝性伤可占腹部伤的40%～50%[1]。目前，对于钝性腹部创伤的早期诊断，除了常规查体外，复杂检查如超声、CT的临床价值已被大家公认，其中CT检查由于准确率高，曾经被作为判断腹部脏器伤的金标准[2]。然而，由于CT检查对场地和时间都有严格的要求，因此超声检查越来越得到大家推崇，尤其是便携式超声的普及。但是，常规超声在确定实脏器损伤的准确率稍低，尤其是在判断损伤范围、程度方面敏感性更低，限制了常规超声的广泛应用。但超声造影剂的出现，给超声检查带来了突破，出现了超声造影（CEUS）技术，由于CEUS能够确定损伤部位、范围等，尤其是可以判定有脏器的活动性出血[3]，目前CEUS技术已取得了很好的效果，本文将钝性腹部创伤早期诊断的常见方法做一综述。 　　1 传统查体及生命体征监测 　　钝性腹部创伤一般都具有相关外伤史，通过对患者进行详细查体了解损失部位、程度，初步判断是否合并腹部实脏器损伤。一般来说，对于右上腹部外伤的患者，首先要判断其有无肝脏、胰腺损伤或破裂；左侧腹部外伤要注意有无脾脏或左肾损失；右腹部外伤要注意右肾情况。通过查体，特别是局部压痛及异常触诊都提示可能存在的实脏器损伤。以往，人们都是通过常规查体来判断有无脏器伤，最初的常规体检是通过观察生命体征、腹部体征等来判断是否存在威胁生命的大出血。有数据表明，常规体查诊断脏器损伤敏感性、特异性分别为82%、45%，但对于那些出血量小的患者，常规查体很容易导致漏诊[4]，因此一旦判断可能存在实脏器伤，患者需要留院观察，给予心电监护，通过观察心率、血压的变化，判断有无出血导致的血容量不足，预防休克的发生。有条件者可以通过血常规检查，了解血红蛋白的情况以判断有无出血。但是，腹部症状和生命体征常常不能及时地反映实脏器损伤破裂，可能存在时间延迟，从而错过最佳救治时机。因此，对于可疑实脏器损伤破裂患者，特别是腹痛持续不缓解、精神状态不佳的患者，可以在侧卧位时行诊断性腹腔穿刺，对早期诊断实脏器破裂出血有一定帮助[5]。 　　2 腹部超声检查 　　超声应用的普及使得钝性腹部创伤实脏器损伤的早期诊断率有了质的提高，超声在腹部检测，只要不受腹部肠道内气体的影响，可以非常清晰地探测到肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等脏器的形态和大小，特别是对液性暗区的探测，能够及时提供可能出血的证据。 　　常规超声检查诊断腹腔实质性脏器破裂，需检测肝肾间隙、脾肾间隙、网膜囊、胆囊窝和盆腔，如果受损脏器周围有无片状无回声区，还需检测肝前间隙、双侧膈下、双侧结肠旁沟、肠间和盆腔，这样的操作既费时也需要很高的检测技术。超声检查（FAST）又称创伤重点超声评估法，只对肝肾、脾肾间隙和Douglas窝的液体进行探查，它对常规超声操作进行了简化，可由非影像学专业医生来操作，这样能够可以在短时间内迅速培养大量掌握FAST的医生。FAST可以对腹部创伤和血流动力学状态不稳定的患者进行快速评估，也可以对那些无条件进行CT检查的患者做初期快速评估。FAST最关心的是腹腔内能否查到游离液体，实践证明该方法非常快捷、便于实施、检查时间一般不超过5 min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具体操作方法：首先嘱患者平卧位，按顺序探查剑突下、左右肋间、肋下和耻骨联合上方快速探查心包、肝肾间隙、脾肾间隙和Douglas窝4个部位。FAST具有一定的局限性，它不能区分腹腔内液体是血液、尿液还是肠液，往往会造成假阳性而导致不必要的手术，从而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量较少，FAST不易测出而导致漏诊。有数据显示，该技术诊断