高血压的诊疗计划.docVIP

高血压病诊疗计划 高血压是一种发病率高，致残率高，危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制，造成动脉硬化及动脉粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。 【入院评估】 病史采集要点 现病史 ⑴ 详述起病过程：一般起病缓慢，早年常无症状，偶尔体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血压。需了解高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。 ⑵ 靶器官损害情况：有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅CT、眼底检查等相关的检查情况。 ⑶ 注意询问有无相关的危险因素存在：如有无既往检查发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常的情况。 ⑷ 注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。 既往史：有无糖尿病、冠心病史，有无高脂血症史，有无肾脏病史，有 无甲亢病史，有无特殊服药史等。 个人史：有关饮食习惯如嗜盐、喜油脂及高热量食物等，烟酒嗜好，平 素运动及体力活动情况。 家族史：直系亲属中有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑血管病 等的发病情况。 体格检查要点 血压情况：在休息静坐状态下进行血压测量，以右上肢肱动脉血压为标 准。需同时了解卧立位血压及四肢血压，如有条件应进行24小时动脉血压监测。 血管情况：四肢血管搏动情况；血管杂音：锁骨上动脉、颈部、胸部、 上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢温度。 心脏情况：心尖搏动位置及范围，心界大小，心率与心律，心脏有无杂 音。 体型，面部及下肢浮肿情况，第二性征包括阴毛、乳腺发育情况等。 眼底情况。 诊断与鉴别诊断要点 诊断要点 ⑴. 血压标准：至少测量两次非同日血压（每次至少测3遍取其均值），收缩压等于或高于140mmHg或舒张压等于或高于90mmHg为高血压。 表1 我国高血压的定义及分类 血压分级 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 亚组：临界高血压 140-149 90 注：当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 ⑵. 高血压的危险度分层 表2 中国高血压指南中的危险度分层 血 压 (mmHg) 其它危险因素和病史 1级 (轻度高血压) SBP140-159或 DBP90-99 2级 (中度高血压) SBP160-179或 DBP100-109 3级 (重度高血压) SBP≥180或 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III≥3个危险因素或TOD*或糖尿病 高危 高危 极高危 IV ACC* 极高危 极高危 极高危 *TOD：靶器官损害 *ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病） 常见继发性高血压的鉴别诊断要点 ⑴. 肾血管性高血压：年轻，女性多见，常无高血压家族史。高血压病程短、 进展快，多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、核素动脉功能显像及腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。 ⑵. 原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾：每天少于3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。必要时做CT及核磁检测。 ⑶．嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可