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多器官功能障碍综合征诊治进展 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.002 　　基金项目：福建省立医院重症医学科国家重点科室经费资助 　　作者单位：350001福州，福建省立医院重症医学科多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征[1]，是临床常见的危重症，其发病急骤、进展迅速、病死率高、治疗费用高，严重威胁人类健康和生命。近20年来，MODS的患病率和病死率并没有进一步下降，其治疗已成为现代危重症医学面临的突出难题。近几年来，人们重视对MODS器官功能损害的分级诊断、分层治疗，以及MODS微循环改变的诊治和细胞器损伤的研究，以期早期发现、早期诊断，提高MODS治愈率。本文就近几年来多器官功能障碍综合征救治若干进展进行介绍。 　　1MODS部分器官功能障碍诊断标准、发病机制研究的进展1.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断进展 　　ARDS病死率高达36%～45%，是威胁MODS患者生命的常见病。大量研究显示，1994年欧美联席会议诊断标准（AECC）的敏感性及特异性并不十分准确。在此背景下，2011年在德国柏林举行的第23届欧洲危重病医学年会上，推出了新的ARDS诊断标准，即2011年“柏林标准”[2]。“柏林标准”在以往ARDS诊断标准的基础上进行了修订及延伸，第一次从起病时间、氧合指、肺水肿的来源及胸片表现等四个方面，对ARDS进行诊断。该标准区分了ARDS的轻重程度，从而便于早期诊断、早期分层治疗，也有助于区分ARDS的严重程度。 　　1.2胃肠功能不全的诊断进展 　　由于重症患者胃肠功能不全发生率高、胃肠功能不全的评估方法不足以及胃肠功能不全与患者预后显著相关等因素。2012年欧洲危重病医学会提出危重患者胃肠功能不全的定义和处理指南，推荐对重症患者应用“急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）”这一概念，以区别发生于ICU之外的“胃肠道功能障碍”。虽然这一概念是相对于重症患者胃肠功能不全而提出，但由于MODS胃肠功能不全属于重症患者胃肠功能不全的一部分，所以同样适用于MODS患者的胃肠功能不全。该指南对AGI的严重程度进行了分级，对AGI相关的专业术语给出较明确的定义，并给出处理意见，这些专业术语包括：食物不耐受综合征（feeding intolerance syndrome，FI）、腹腔内高压（IAH）、腹腔间室综合征（ACS）、胃潴留、下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）[3]。 　　AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，AGI分为四级。AGI I级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险），有明确病因的胃肠道功能部分受损。AGI Ⅱ级（胃肠功能不全），胃肠功能障碍未影响患者一般状况，但胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭），给予干预处理后，胃肠功能不能恢复，整体状况没有改善。AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能），AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，危及生命[3]。AGI分级是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的，和ARDS“柏林标准”一样，它同样有利于AGI早期诊断、早期治疗，也有助于区分AGI的严重程度。 　　1.3微循环改变及细胞器损伤在MODS发生、发展研究中的认识进展近20年来，基于炎症反应、组织修复、细胞凋亡、基因调控及信号转导等机制，对MODS的发病过程、发病机制和治疗预后等方面的研究日益深入，但MODS的患病率和病死率并没有明显下降。各种疾病导致的微循环障碍都有学者进行研究，但以往的研究主要是围绕着各种休克进行的。近年来，部分学者针对MODS的微循环改变及细胞器损伤进行了一系列研究。 　　毛细血管内皮细胞（endothelia cell，EC）是血管的主要结构和功能单位之一，提及微循环改变就无法回避EC。EC总面积为4000～7000 m2，被认为是人体最大的“器官”[4]。EC在SIRS瀑布样爆发时和进一步发展为MODS中起到至关重要作用。EC的损伤和脱落导致MODS发生发展的主要机制为：①EC可刺激白细胞释放大量炎症介质，如白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，引起SIRS瀑布样爆发。②EC凋亡暴露毛细血管基底膜，激活凝血系统，形成炎症反应-微血栓-炎症反应的恶性循环，引起组织低灌注。微循环障碍是心、脑、肾、肝等重要器官功能障碍或衰竭的基础。此外，低灌注导致的损伤不仅出现于缺血、缺氧当时，而且血流恢