对侧辅助切口结合岛状软骨瓣的改良鼻中隔成形术.docVIP

对侧辅助切口结合岛状软骨瓣的改良鼻中隔成形术 　　【摘要】 目的：探讨内镜下采用对侧辅助切口结合岛状鼻中隔软骨瓣矫正复杂性鼻中隔偏曲的手术方法和临床效果。方法：21例复杂性鼻中隔偏曲患者，均采用左侧皮肤黏膜交界处纵切口，同时右侧鼻底行小横切口，首先剥离双侧鼻底部黏膜，而后剥离鼻中隔黏膜，使二者在棘突尖端“会师”，彻底松解双侧黏膜后矫正骨性偏曲。软骨四周进行减张制作岛状鼻中隔软骨瓣矫正软骨部偏曲。结果：21例患者术后鼻中隔外观居中，通气良好，无1例发生鼻中隔穿孔、塌鼻等并发症。结论：采用对侧辅助切口、进行上下“会师”剥离、制作岛状鼻中隔软骨瓣能够使鼻中隔矫正手术更加安全和有效，适用于复杂鼻中隔偏曲患者。 　　【关键词】 鼻中隔； 切口； 内镜 　　随着内镜技术的广泛开展，内镜下鼻中隔成形术已经取代传统的鼻中隔黏膜下切除术，同时采用“三线减张”尽量保留了大部分鼻中隔的骨和软骨支架[1-2]，手术的安全性和疗效大大提高。虽然内镜下手术具有视野清晰、操作精细微创的优点，但是对于十分复杂的鼻中隔偏曲，黏膜撕裂也经常发生，鼻中隔穿孔也偶有出现[3]，尤其在软骨与鼻底骨嵴交界处。2008年10月-2012年10月，笔者对21例复杂鼻中隔偏曲患者施行了内镜下鼻中隔成形手术，在切口设计、黏膜剥离和软骨减张的操作方法上进行了改良，即在对侧（右侧）鼻底行辅助横切口，首先剥离双侧鼻底的黏膜，采用上下“会师”的剥离方法，彻底松解双侧鼻底和鼻中隔黏膜，同时对软骨部周围进行减张，形成岛状软骨瓣，既有效避免了黏膜的撕裂又充分保留了软骨，从而避免了并发症的发生。现介绍如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者21例，男18例，女3例；年龄18～54岁，平均28.8岁；病程0.5～25年，13例有明确鼻面部外伤史；主要症状包括鼻塞、张口呼吸、头昏、头痛、耳闷、流涕、鼻出血、外鼻歪斜等；术前常规行鼻内镜检查、鼻窦冠状位加轴状位CT平扫；鼻中隔偏曲呈现各种类型，包括“S”形、折叠状、钜状突、嵴等，偏曲尤以近鼻底部多见，21例都伴有两种以上偏曲类型；部分患者伴有鼻腔结构性异常或鼻腔鼻窦病变：下鼻甲肥大13例，中鼻甲肥大4例，泡状中鼻甲3例，鼻窦炎症9例，鼻息肉5例。 　　1.2 手术方法 （1）麻醉：所有患者均行气管插管全麻，肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔后，1%利多卡因加0.1%肾上腺素分3处进行黏膜下注射行局部浸润麻醉，分别为双侧鼻底部及左侧鼻中隔切口处。（2）左侧鼻中隔切口及黏膜剥离：所有患者均行左侧切口，在左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处弧行切口延至鼻底，根据偏曲位置切口略作前后调整，尾端偏曲者切口要略靠前。首先沿切口下缘紧贴梨状孔边缘向后剥离左侧鼻底黏膜，将鼻底黏膜完全松解后，沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离下部的鼻中隔黏膜至棘突尖端。再剥离上部的鼻中隔黏膜，至棘突尖端与鼻底剥离处汇合，此时彻底游离了左侧中隔、鼻底黏膜。（3）右侧鼻底辅助切口及鼻底黏膜剥离：右侧在鼻内孔处横向切开鼻底黏膜约3 mm，剥离子探触鼻底骨质，向后剥离鼻底部黏膜，而后沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离至偏曲处。此时鼻内镜放置于右侧鼻腔，可观察到黏膜下剥离子的轮廓。（4）右侧鼻中隔黏骨膜剥离：经左侧切口进镜，切开鼻中隔软骨与周围骨质附着处进入右侧黏骨膜下间隙，剥离右侧筛骨垂直板、犁骨、腭骨和上颌骨鼻嵴，与右侧鼻底剥离处汇合于偏曲处，而鼻中隔软骨右侧的黏软骨膜不予剥离，使软骨附着于右侧黏膜上。至此，采用上下“会师”的剥离方法，双侧中隔及鼻底黏膜完全剥离，但鼻中隔软骨仍完全附着于右侧黏膜上。（5）偏曲骨质的切除与保留：用咬骨钳将筛骨垂直板高位偏曲的骨质分次咬断小块取出，或轻微骨折后向中线复位，将下方菲薄的筛骨垂直板骨折，向中线推移而不去除。切除底部偏曲的犁鼻软骨，鼻底骨嵴予凿除或磨除。（6）鼻中隔软骨的减张：在软骨尾端纵行切除约1～2 mm宽度软骨条，复位双侧黏膜，观察矫正效果。如果软骨部仍有偏斜则将软骨上方横行切除约1～2 mm宽度软骨条，形成附着于右侧黏膜上的方形岛状软骨瓣，四周完全游离。缝合切口。（7）合并病变的治疗：根据伴发的鼻腔结构异常和鼻腔鼻窦病变类型进行相应手术，如下鼻甲外移、中鼻甲塑形、鼻息肉切除，鼻窦开放等手术。双侧均匀填塞硅胶管和膨胀海绵，术后3 d抽出填塞物，1周后进行鼻腔冲洗，术后2周和1个月进行门诊复查。 　　2 结果 　　21例患者鼻中隔软骨均予保留，有3例术中出现单侧黏膜撕裂，2例发生鼻中隔血肿，打开切口清理血凝块后重新填塞。所有患者切口愈合良好。随访6个月～5年，所有患者恢复顺利，鼻腔通气好，头痛、流涕消失或减轻。体格检查见鼻中隔居中，无粘连、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇动、鼻内孔狭窄或塌鼻。 　　3 讨论 　　由于各种原因造成的鼻中隔偏离中线或出现