腹腔镜切口疝修补术的临床体会.docVIP

腹腔镜切口疝修补术的临床体会 　　【摘要】目的讨论腹腔镜下切口疝修补术（LVHR）的安全性及有效性。方法回顾性分析本院自2010年7月至2012年11月收治的35例LVHR患者的临床资料。结果手术均顺利完成，手术时间55～97min，平均76min，出血量少，术后腹壁血清肿3例，补片区疼痛4例，无伤口、补片感染、无肠梗阻等并发症。随访3～25月，无病例复发。结论LVHR是一种安全有效、复发率低、术后恢复快的治疗方式。 　　【关键词】 　　切口疝；腹腔镜；修补术 　　切口疝是腹部手术后较多见的并发症之一，发生率2%～11%[1]。保守治疗无法治愈，只能手术治疗。传统手术是将疝囊直接缝合，但复发率高，约30%～50%，根本原因是张力性修补[2]。随着腹腔镜技术的飞速发张，LVHR已逐渐得到推广认可。武汉市江夏区第一人民医院2010年7月至2012年11月采用LVHR35例，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　本组35例，其中男性15例，女性20例，年龄37～68岁，平均47.4岁。其中结、直肠癌手术15例，胃癌手术7例，妇科、产科手术8例，阑尾手术5例。伴发糖尿病者5例，肥胖者13例。切口疝环的直径约3.7～12cm，平均6.7cm。按照中华医学会的分类标准[3]，其中小切口疝（疝环最大距离10cm）。 　　1.2修补材料 　　补片是由单丝聚丙烯和e-PTFE聚四氟乙烯构成的复合补片；e-PTFE交叠裙边，防止补片边缘与组织粘连；独有记忆弹力环设计，保证补片在腹腔内自动展平，降低复发率；独有插袋结构，方便开放术中用钉枪固定补片。 　　1.3术前准备 　　术前了解患者既往史特别是手术史、完善B超，CT等检查，同时对伴发糖尿病、冠心病及高血压等疾病者，行全身系统治疗。术前禁烟、酒，并进行呼吸练习。 　　1.4手术方法 　　本组35例均行LVHR（腹腔内补片置入术IPOM）。全身麻醉，3孔操作法。首先探查腹腔，对于粘连严重者，不强行腹腔镜手术。定位疝囊，分离周围的粘连带，暴露疝环，回纳疝内容物，充分游离疝环周围3～5cm。测量疝环缺损大小，选择合适的补片。在补片与腹壁相应投影做好标记，将补片送入腹腔。将补片防粘连面朝向腹腔，根据先前的标记定位固定补片。再用疝钉固定补片，先固定内环，固定在疝环处，再外环固定于补片边缘，间距约1cm。关腹，不放置引流管，术毕。 　　1.5术后处理 　　术后常规使用抗菌素2～3d，切口疝处腹带加压固定包扎。术后严格观察患者切口有无红肿、疼痛、腹胀等不适。 　　2结果 　　本组手术均在腔镜下顺利完成。平均手术时间76min，术后卧床1～3d，1～2d通气。术后3例复查B超示腹壁血清肿，局部压迫后自行吸收。另4例诉补片区疼痛，无伤口、补片感染、无肠梗阻等并发症。随访3～25月，无病例复发。 　　3讨论 　　腹壁切口疝多发于切口感染者，一期愈合的切口出现切口疝的几率1%，而对于切口感染者则达10%[4]。切口疝好发的切口类型是前腹壁纵行切口，而对于多次腹部手术者，腹壁受损较严重，切口疝的发生率大大提高。糖尿病、肥胖、营养不足、高腹压者、年老体质弱者等均是切口疝的高危因素。 　　切口疝微创手术方法主要有两种，即经腹腹膜前修补术（TAPP）和腹腔内补片修补术（IPOM）。TAPP是把补片置入于腹膜前间隙，其缺点在于只能修补中小切口疝，但其使用普通的补片，整体治疗费用较低。IPOM是把补片放置入腹腔内，其缺点在于必需使用防粘连复合补片，价格较高，其安全性及复发率相对较低，所以IPOM是LVHR的主要方式。 　　LVHR的适应证相对较广，适用于大部分的腹壁缺损，一般缺损20cm且能耐受腹腔镜手术者均可。LVHR绝对禁忌证是腹腔内粘连严重及无法耐受手术者。 　　本组病例均行IPOM术，术中难点在于寻找和分离疝囊及周围的粘连带，分离过程中应注意对肠管的保护，以防肠道损伤或由于电烧导致的迟发型肠损伤。术后有3例发生腹壁血清肿，考虑是术中粘连严重致分离创面较大、渗血较多等原因。 　　术中分离疝环时注意至少要分离至疝环边缘周围3～5cm。术中在腹腔镜下观察结合腹壁外定位的方式来测量补片的大小，要求补片大小要超过疝环边缘5cm。 　　对于补片的固定，目前有两种方法，一是腹壁吊线固定，二是疝钉固定。本组病例均采用疝钉固定，除有4例患者感觉补片区疼痛外，其余均无明显异物感。补片区疼痛考虑是补片固定张力引起的。但疝钉的使用也存在争议，较多报道疝钉间距为1.5～2.0cm，以防补片与腹壁间存在间隙，避免肠管或网膜夹入间隙而导致肠粘连、肠梗阻等并发症[5]。 　　切口疝患者术后使用腹带加压固定3～6月，同时避免剧烈活动、重体力劳动及可能增加腹内压的活动，以防切口疝复发