腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补手术中的应用.docVIP

腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补手术中的应用 　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的可行性和安全性。 方法 回顾性分析67例腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术患者的临床资料。 结果 手术全部成功，无中转开腹，平均手术时间为55 min，平均术后排气时间为23.8 h，无使用镇痛药物，无戳口感染及腹腔脓肿发生，平均住院时间为6.3 d。 结论 腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔是可行的，并具有创伤小、康复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。 　　[关键词] 胃十二指肠溃疡穿孔修补术；腹腔镜；应用；可行性 　　[中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）05（a）-0179-02 　　1990年Mouret P等[1]首先报道腹腔镜下的胃十二指肠溃疡穿孔修补术至今，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术逐渐显现出安全、微创、术后并发症少、胃肠功能恢复快及术中应变能力强的优点。2008年2月～2011年11月笔者对67例胃十二指肠穿孔患者施行了腹腔镜下修补，疗效显著，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2008年2月～2011年11月67例腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术患者为研究对象，其中，男性43例，女性24例；年龄18～72岁，平均41.5岁；病程3～72 h，平均12.8 h；曾有溃疡病史57例，占85.1%，均未经内科正规治疗；胃穿孔20例，占29.9%，十二指肠穿孔47例，占70.1%；空腹穿孔35例，占52.2%。67例穿孔前均无合并幽门梗阻、溃疡出血等临床表现。胃十二指肠穿孔均经腹部X线片或CT以及临床症状、体征确诊。 　　1.2 手术步骤 　　所有手术由同一组具有腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术经验的医生完成。采用气管内插管全麻，患者取“人”字体位，术者立于两腿之间，扶镜手立于患者左侧，监视器设在患者右侧头部。在脐下置入10 mm套管，建立人工气腹，置入30°镜，腹腔镜监视下于左侧锁骨中线平脐下5 cm置入5 mm套管作为主操作孔，右侧锁骨中线平脐下5 cm置入5 mm套管作为辅助孔。腔镜直视下清理腹腔脓性渗液及胃内容物，探查胃及十二指肠球部见穿孔可证实诊断，对于胃溃疡穿孔者可取穿孔周围组织活检以明确病变性质，十二指肠溃疡穿孔或局部组织情况较差，取活检可能引起修补困难者，可在术后恢复后行胃镜检查明确病变性质。修补穿孔时用3-0爱惜罗可吸收缝线，沿穿孔纵轴分别缝合2～3针，缝合完成后剪除缝针并展开缝线用于固定大网膜。彻底冲洗腹腔，吸除膈下、肝下、结肠旁沟、肠间隙及盆腔的胃内容物和脓液。由右侧辅助操作孔置入引流管摆放置肝下。术后继续禁饮食、持续胃肠减压、制酸、抗感染及营养支持等治疗，出院后予以系统根除幽门螺杆菌（Hp）治疗。 　　2 结果 　　67例均完成腹腔镜穿孔修补术，手术均获成功，无中转开腹。穿孔直径0.2～1.0 cm，手术时间为35～90 min，平均55 min。术中出血平均少于30 mL。术后排气时间为8～48 h，平均23.8 h，胃肠功能恢复后拔除胃管，患者进食后无引流液引出后拔除腹腔引流管。术后住院5～9 d，平均6.3 d，无使用镇痛药物，无术后出血、再穿孔、戳孔感染、幽门梗阻、腹腔脓肿等并发症，均痊愈出院。术后1个月复查胃镜。 　　3 讨论 　　胃十二指肠溃疡穿孔为胃肠外科常见急诊，占溃疡病住院患者的7%，多发生在30～60岁，占75%。随着药物和非手术治疗措施的进步，目前手术治疗消化性溃疡只是针对并发症已成为趋势。手术治疗的目标，除修补穿孔外，更重要的是清洗腹腔和引流，去除消化液和脓液导致严重腹膜炎的因素，逆转病情发展趋势，使患者从急症应激状态尽快转入恢复状态。一般情况下，溃疡病穿孔均能在腹腔镜下行修补手术，其适应证基本上与开腹溃疡病穿孔修补术相似，但以下情况应避免行腹腔镜下修补手术：（1）合并心肺疾患等不能行气管插管全身麻醉者；（2）有复杂腹部手术史、存在广泛腹腔粘连者；（3）胃及十二指肠后壁穿孔者；（4）病灶局部解剖结构紊乱，粘连变形，显露困难的患者；（5）全身情况差，合并出血、休克、严重水电解质平衡紊乱、多器官功能障碍等的危重患者[2-3]。 　　腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术操作技术比较简单，且比开腹手术更具有优越性，可以在微小创伤下达到手术目标，本组病例手术均获成功，术后胃肠功能恢复快，平均住院时间为6.3 d，无并发症发生，充分体现了其创伤小、康复快、并发症少等优点。主要表现在以下几点：（1）腹腔镜技术有微创优势，且兼具腹腔镜下探查功能，可对整个腹腔进行广泛的探查，气腹加大了腹腔间隙，良好的光源，直观清晰，角度可调，应用于急腹症治疗及探查大有裨益[4]。对病史不典型的患者可以做到早期明确