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血脂异常的调脂策略 　　【关键词】 　　血脂异常；调脂策略 　　血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称，当其量和质发生异常时称为血脂异常。在临床实践中，通常化验血脂四项，即总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG）。血脂异常就是指血液中HDL-C降低，而其他各项升高的脂质代谢异常性疾病。由于“血脂异常”不仅是指TC、LDL-C和TG及其他脂质升高，而且包含HDL-C降低，因此“血脂异常”较既往所用“高脂血症”一词更确切的反映了血脂变化的实质。 　　血脂四项中，TC、LDL-C和TG为促进动脉硬化因素，其中LDL-C是最重要的促动脉硬化因素，而HDL-C为抗动脉硬化的因素。目前认为，TC应1.04mmol/L（40mg/dl），超出上述标准即为血脂异常。 　　随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，血脂异常的发病率呈逐年上升趋势，而血脂异常是引起动脉粥样硬化，导致冠心病、脑卒中和高血压等心脑血管疾病的主要危险因素，因此积极有效的调脂治疗是预防多种心脑血管疾病的重要措施。 　　1血脂异常的病因 　　1.1原发性血脂异常大多病因不明，呈散发性，被认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。血脂异常常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病同时发生。有关的环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒等。随年龄增加，发病率亦呈增加的趋势。 　　1.2继发性血脂异常一是全身系统性疾病如糖尿病、内分泌系统疾病、肝肾疾病、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常；二是某些药物，如噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等，长期大量应用可导致血脂异常。 　　2血脂异常的分型 　　根据世界卫生组织制定的分型，将脂蛋白异常血症分为5型，其中第Ⅱ型又分为2个亚型，共6型：①Ⅰ型：甘油三酯特别高，胆固醇稍高或正常，罕见。②Ⅱa型：胆固醇显著升高，甘油三酯正常，较多见。③Ⅱb型：胆固醇显著升高，甘油三酯稍高，较多见。④Ⅲ型：胆固醇及甘油三酯均明显升高，少见。⑤Ⅳ型：甘油三酯显著升高，胆固醇正常或稍高，又称内源性高甘油三酯血症，较多见。⑥Ⅴ型：甘油三酯很高，胆固醇稍高，又称混合型高甘油三酯血症，少见。 　　还有其他分型方法，如按是否继发于全身系统性疾病分类，分为原发性和继发性血脂异常两大类。按基因分类的，称为家族性脂蛋白异常血症。但根据常规血脂化验和对临床治疗指导意义来讲，还是简单分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症较为明了、实用。 　　3常用的调节血脂药物 　　3.1他汀类药物即羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂是目前临床上最重要、应用最广的调脂药。主要降低血清TC和LDL-C，轻度降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。常用制剂和剂量范围为：辛伐他汀5～40mg，普伐他汀10～40mg，氟伐他汀10～40mg，阿托伐他汀10～80mg，瑞舒伐他汀10～20mg，洛伐他汀10～80mg，除阿托伐他汀可在任何时间服用外，其余制剂均为晚上一次口服。他汀类常见的不良反应有胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高等，较严重者可致横纹肌溶解而致急性肾功能衰竭，与贝特类和烟酸类降脂药合用时发生率升高。不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素及吡咯类抗真菌药（如酮康唑）等合用。 　　3.2贝特类药物也称苯氧芳酸类，主要降低血清TG、VLDL-C，也可降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有：非诺贝特（立脂平）0.1g，3次/d或微粒型0.2g，1次/d。苯扎贝特0.2g3次/d或缓释型0.4g1次/晚。吉非贝齐（诺衡）和氯贝丁酯因副作用大，现已少用。不良反应主要是胃肠道反应，部分可出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，可有皮疹、血白细胞减少。 　　3.3烟酸类属于B族维生素，大剂量应用时有调脂作用。能使血清TG、VLDL-C降低，也可使TC和LDL-C降低，HDL-C轻度升高。适应证为高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂高症。主要制剂有：烟酸0.2g3次/d，渐增至1～2g/d；阿昔莫司（乐脂平）0.25g1～3次/d，餐后口服。 　　3.4胆酸敖合剂属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有：考来烯胺（消胆胺）4～6g，考来替哌（降胆宁）5～20g，从小剂量开始，1～3个月内达最大耐受量。主要不良反应是胃肠道反应。可干扰其他药物的