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经鼻气管插管的护理 　　【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0397-02 　　通过对经鼻气管插管机械通气患者的护理，护理中应掌握呼吸道的管理、合适的体位、固定气管插管、合理的气管湿、正确地吸痰、做好口腔护理、加强营养支持，同时做好健康教育，加强心理护理。 　　机械通气是抢救呼吸衰竭患者最常用的手段，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多，咳痰不畅，严重影响其通气功能，经鼻气管插管具有创伤小，病人易接受的特点，可延长气管插管置管时间。 　　一插管方法 　　1、插管方法：①吸引器、呼吸机置于床边，接通电源及氧气，调节呼吸机参数。②给患者肌注阿托品0.5mg，可预防插管时刺激迷走神经引起心跳骤停。协助患者去枕平卧，头后仰，清醒者作好解释工作，以利配合。将鼻腔及气道内分泌物吸净，观察鼻腔是否通畅。③取无菌FOME-CUF低压气囊气管导管，用无菌石蜡油润滑前端22cm部，抽出外套气囊中气体，塞上活塞。④于患者咽喉部喷入1%地卡因行局麻，在纤维支气管镜引导下，从一侧鼻腔插入导管直至导管内口达气管上段、声门下（长度22～26cm）。若无纤支镜，长度可按耳屏到鼻孔的2倍计算[1]。立即吸痰，保持管腔通畅，松开活塞，使气囊充气密闭呼吸道，然后塞上活塞。导管外口接手控呼吸囊，试行手控通气15min左右，听诊双肺呼吸音是否对称，以了解是否仅插入一侧支气管，此时可适当调整导管深度。密切观察患者对手控通气的反应，并了解适应患者需要的通气参数，再过渡到呼吸机通气。 　　二护理 　　1、插管护理：①保持气道通畅。1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。②导管全长32cm，插管深度22～26cm，导管外露长度6～10cm.若导管外露过长提示导管脱出。③呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位，并使气囊重新充气；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 　　2、基础护理：①患者住监护室，室温保持25℃左右，紫外线照射消毒，1h/d.②以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。③置管期间禁食，防止食物误入气管。④口腔护理，2/d.注意预防霉菌感染。本组9例咽拭培养发现霉菌，经用制霉菌素甘油混悬液涂口腔，3d至1周均治愈。⑤昏迷者保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理。⑥眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜。⑦保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。 　　3、病情观察：①观察神志、瞳孔变化，了解是否发生肺性脑病。②注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。如患者自主呼吸与机器对抗时，可适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。③观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物。④插管后测SaO2，1/30min，4h后病情改善可改为1/4h，必要时用长程SaO2监护仪，以观察疗效。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调节呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⑤观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。每日清晨抽吸气管深部痰液作细菌培养。 　　4、拔管护理：①脱机指征。患者自主呼吸恢复并平稳，神志清楚，紫绀消退，SaO20.90，PaO28kPa、PaCO26.67kPa.将呼吸机辅助次数和氧浓度逐渐下调进行过渡直至脱机。但呼吸机仍保持工作状态备于床边。持续用导管高流量（4～6l/min）氧气吸入。24～48h后，患者生命体征稳定，自主呼吸良好，SaO2稳定于0.90以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可拔管并清理呼吸机。②拔管时，先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊中气体，快速向后、向下拔出气管导管。拔管后，密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。鼓励患者咳痰，必要时行超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。拔管后12h可进流质饮食。 　　三营养支持 　　COPD患者常合并营养不良，在机械通气的状态下，能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良会导致呼吸机做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，使患者难于脱离机械通气。营养的补充采用肠内营养相