11年5月护理查房11年5月护理查房.doc

护理业务查房 日期：2011－5－31 主办部门：心内科 主持人： 主 查 人：参加者： 传阅者： 题目：1冠心病、急性前壁心梗（Killip Ⅰ级） 2高血压Ⅰ级，极高危 内容： 今天，我们心内科病房进行5月份的业务查房，主要是通过学习，对基础的专科知识进行进一步的巩固，同时学习掌握急性心梗溶栓治疗的护理。今天我们要查房的病例是 ，71岁，冠心病、急性前壁心梗（Killip Ⅰ级）高血压Ⅰ级，极高危的患者，首先请大家进病房做一下简单的护理体检及针对目前病人的病情做健康宣教和出院指导。 自身准备，自我介绍，问病史 三擦，洗手六步法，备齐检查用物（体温表、血压计、听诊器、大毛巾、记录笔、纸） 至床边，核对 解释：阿婆，你好！我是你的床位护士 ，你的床位医生姓张。现在我们要了解你的一些情况，问一下病史，做一个体格检查，请你配合一下。 环境准备，注意保暖，取舒适体位 病史采集： 既往史： 一般健康状况：一般 曾患疾病：无 传染病史：无 预防病史：无 手术外伤史：无 过敏史：无 输血史：无 重要药物应用史：无 个人史： 出生地：上海 曾居住于/长期居住生活在：上海 从事何种工作:：退休 嗜烟：无 嗜酒：无 护理体检： 现在我要给你作一个体检，做的过程中希望你能积极配合好吗？ 体格检查 T：36.7℃，P:65次/分，R：20次/分，BP：110/75mmHg 一般情况：发育：良好 营养：良好 面容：正常 表情：自然 体位：自动 步态：平车入病房 神志：清晰 精神：正常 配合检查：配合 皮肤粘膜：色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 弹性：正常 水肿：双下肢水肿 其他：无异常 浅表淋巴结：无肿大 胸部： 胸廓：正常对称 乳房：对称 心：视诊：心前区隆起：无 心尖搏动：第Ⅴ肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处 触诊：心尖搏动：无抬举感 听诊：心率65次/分，律齐 健康指导： 1?饮食指导?介绍合理饮食的重要性，注意食物的种类与烹饪方式，配合营养需要。具体如下： 1)???指导患者进食低脂、低糖、易消化、产气少、含适量维生素的饮食，如：青菜、水果和豆制品。少食含胆固醇高的食物，如：动物内脏、肥肉和巧克力等食品。少量多餐，禁烟、酒、咖啡、浓茶及刺激性的食物。 2)??低盐或无盐饮食，严重水肿者，应限制摄水量，并记录出入量。 3)? 多吃新鲜蔬菜以保持大便通畅。 ?心理指导?尽可能满足患者的合理要求，积极进行心理疏导，保持患者精神上的舒畅愉快，解除紧张、恐惧心理。嘱注意控制情绪，不要激动，告知情绪激动可诱发心肌梗死的发作，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。 ?起居指导? 1)???保持室内空气清新，通风良好，但要注意保暖，预防感冒。 2)????保证患者有足够的睡眠和休息，限制探视。 理安排休息，保证充足睡眠。合理膳食，均衡营养，防止过饱，，保持理想体重。 日常生活中避免过度劳累，应劳逸结合。活动应循序渐进，以不引起心前区不适为原则。 坚持按医嘱服药，注意药物副作用。如硝酸甘油易发生体位性低血压、头疼等；阿司匹林易造成皮下、牙龈出血等；倍他乐克易发生心律减慢等不良反应，应定期复诊。 患者于一月前出现活动后胸闷胸痛，为胸骨后闷痛，休息数分钟后可缓解，患者未重视，入院前一日无明显诱因下出现胸骨中上段后方压榨样疼痛，为持续性，伴冷汗，无左肩及背部放射痛，有头晕头痛，无发热，有恶心，无呕吐，无上腹胀痛，休息约半小时后好转，为就诊及服药，入院当日中午患者再次胸痛发作，性质较前次发作无明显变化，休息后不能缓解，无黑朦晕厥，至本院急诊，查心电图：窦性心律，T波改变，TNI11.06，予异舒吉静滴，口服阿斯匹林，波立唯，立普妥，倍他乐克，皮下注射低分子肝素后，胸痛共持续1小时左右后较前略缓解，为进一步治疗，收入我科。 患者自发病以来，精神可，夜眠欠佳，两便正常，体重无明显减轻。入院后予以抗凝（克塞）、扩冠（欣康）、抗血小板聚集（拜阿斯匹林、泰嘉）,抑制心肌重构（雅士达），降低心肌耗氧（康忻），稳定斑块（立普妥），改善心肌收缩力（参麦）等治疗，并急诊行CAG术，术中考虑为前降支病变，血栓已自溶。现在患者无胸闷胸痛等不适，呼吸平稳，心律齐，双下肢无浮肿夜眠良好，两便正常，生命体征平稳，精神佳，胃纳可。 四、护士长点评体检