【全套醫学课件100p】脑梗死的诊断与治疗.pptVIP

（5）扩容：脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深度静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。 A.对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。 B.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。 （6）扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需开展更多临床试验。 -对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗 二、神经保护 A. 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。但是神经保护剂（如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等）的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。 B. 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 C. 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂相似。 三、其他疗法 A.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 《中国缺血型脑卒中诊治指南2015》推荐用药。丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。 B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凯力康）：是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、安慰剂对照试验显示其治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 C.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT(多个随机对照试验)证实。 四、中医中药 A. 中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 B. 针刺 五、外科治疗 A. 对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑进行颈动脉内膜切除术，但不推荐在发病24h内进行。 B. 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术。 C. 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术以挽救患者生命。 六、康复治疗 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 一、脑水肿与颅内压增高 A. 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。 B. 卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。 C. 可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。 D. 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。 E. 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 二、出血转化 A. 脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。 B. 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 C. 对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 三、癫痫 A.缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。 B.不推荐预防性应用抗癫痫药物。 C.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。 D.脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。 E.脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。 四、吞咽困难 A.建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 B.吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食。 五、肺炎 A. 约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 B. 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。 C. 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。 六、排尿障碍与尿路感染 A. 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40% ～60%中重