早期识别高危胸痛.doc

如何识别高危胸痛 一、分类：前提排除胸部外伤的基础上： 1.高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎； 2.高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎 3.低危非心源性疼痛：按照部位分： 颈部：颈椎病； 胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等； 腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等； 4.低危心源性疼痛：心脏神经管能症： 二、急诊常见疾病的胸痛特点 1、带状疱疹： 呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 2、急性心包炎： 分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml) 纤维蛋白性心包炎：急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗出，俗称 “干性心包炎”。 纤维蛋白性心包炎的表现： ① 胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于心前区，与呼吸、体位有关； ② 发热； ③ 典型体征：心包摩擦音。④X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；⑤EKG：干性心包炎时，各导联(avR除外)， ST段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。心包有渗液时， QRS波群呈低电压。 渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。必须排除原发病如结核等。 3、心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惊，迫使患者立刻停止活动。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变 4、急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)；心电图注重：急性心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死（Q波形心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（无Q波形心肌梗死），心内膜下（非透壁性）心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段显著压低，但aVR导联有ST段抬高。 心肌三联（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB） CK-MB 作为原心肌酶谱重要检测项目，因其具有较高的敏感性和特异性，一直以来被公认为是诊断AMI的“金标准”，在心肌细胞大量（严峻）受损时，于3 h~8 h释放入血，8 h~24 h达高峰，2 d~4 d恢复正常。但由于它在骨骼肌损伤或其他原因造成血流灌注不足而升高，特异性有一定局限。 CTnI 是心肌特有的调节蛋白，对心肌损伤或坏死有极高的敏感性和特异性。只要有少量心肌坏死，血中浓度就会明显升高。CTnI具有很宽的时间窗，特异性良好，不受骨骼肌损伤、剧烈运动、肾病等影响［7］，是临床早期诊断的理想特异性指标［8］。近几年来，海内外很多专家认为CTnI是心肌损伤的确诊标志物［9］。本实验24 h时，敏感、特异性达100%5 d时，仍保持高敏感性。因此对于不能及时就诊、未得到明确诊断的患者来说，CTnI是最佳指标。对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年.随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战.cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”. 5、急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。 临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线四周，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 6、主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 虽有休克征