02公共场所申请表0.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制 申请单位 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其它联系方式 法定代表人 （负责人） 居民身份证号 法定代表人 （负责人）手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 使 用 面 积 （平方米） 申请许可项目： 类型：□宾馆； □旅店； □招待所； □公共浴室； □理发店； □美容店； □商场（商店）； □书店 ； □图书馆； □博物馆； □舞厅； □体育场（馆） ； □饭店； □酒吧； □茶座； □咖啡馆； □其他： ； 备注： 附申报资料 页数 编号 资料名称 编 号 材 料 名 称 ( 1 .卫生许可证申请书 ( 2. 工商名称预先核准通知书（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） ( 3 .法定代表人或负责人、经营业主的身份证复印件 ( 4. 公共场所平面图及卫生设施设备布局图 ( 5. 生产经营场所的租赁协议或产权证明 ( 6 .公共场所地址方位示意图 ( 7. 申请单位卫生管理制度 ( 8 .申请单位卫生组织 ( 9 .从业人员健康证、卫生知识培训合格证明复印件 ( 10 .委托代理人的身份证复印件及委托书； ( 10. 从业人员花名册 ( 11.公共场所卫生检测或者评价报告 ( 12.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明 ( 13.其他资料： 卫生设施： 1．三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共（ ）个，木门下端装有金属防鼠板 ( 下水道出口处有金属隔栅 ( 灭蝇灯（ ）个； 2．消毒设施：消毒间（柜）（ ）台( )立升 洗消水池（ ）个 紫外消毒灯（ ）个 3．保洁设施：布草间（柜）（　）个　保洁柜（ ）个 4．饮用水 ：(集中式供水（其中：管道分质供水(） (二次供水 (分散是供水 (其它 水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是( 否( 二次供水有完善的水源卫生防护措施 有( 无( 5．集中空调通风系统： ( 有（定期清洗( 无( ）( 无 排气扇（ ）个 6．废弃物存放：密闭的废弃物存放容器（ ）个 ， 7．从业人员更衣室（场所）( 设有洗手消毒设施 ( 8．卫生间：厕所为水冲式或外设 ( 设有洗手设施 ( 其出口不得与食品加工间直接相通 ( 9．其它： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 卫生许可证申请书填表说明1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2. 填写时要用钢笔，文字要求、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3．单位工商营业执照或工商名称预核准。 4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。 5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。 6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）。 7．职工人数：单位的职工总人数。 8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。 9．固定资产（万元）：按实际情况填写。 10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。 11．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实企业具备的各种卫生设施。 12． 13．申报材料及保密要求：“各申请卫生许可证需提供的资料”。申请书一式二份。