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メディカルチェック表 記入日　平成　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　ポジション　　　　　　 背番号　　　　　　生年月日　西暦　　　　年（昭和?平成　　年）　　月　　日　　　　歳 身長　　　　　cm　　体重　　　　kg　　体脂肪率　　　　％　　血液型　　　　型（Rh ） 緊急連絡先 氏名　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 固定電話　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　　　　　　　　　　　　 このメディカルチェック表は選手の健康状態について確認するもので、コーチ?トレーナー?医師などが選手をサポートする上で参考とするものです。正直かつ正確に記入してください。また、決して個人情報が公開されることはありません。 現在、慢性疾患を患っていますか（喘息、糖尿病など）。また、その為の薬を服用していますか？薬品名は27に記入してください。 いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 過去に大病を患ったことはありますか？　　 いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手術をしたことはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 尿検査の数値で正常範囲外のものはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 血液検査の数値で正常範囲外のものはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心電図に異常や、心臓の雑音などを含め、心臓に問題があると言われたことがありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 高血圧だと言われたことがありますか？薬を服用している場合は27に記入してください。 いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 運動中に胸が苦しくなる、または息切れがひどくなることはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ９．めまいを起こしたり、失神したことはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10、両親、兄弟、姉妹に、以下の病気の人がいますか？該当するものに○をつけてください。 　　　突然死 ? 高血圧 ? 心臓病 ? 脳卒中 ? 糖尿病 ? 結核 ? 肝炎 11、脳震盪を起こしたことはありますか？「はい」の場合その時期?経過も記入してください。 また、最近起こった脳震盪はいつでしたか？それぞれ練習?試合を禁止された期間も記入してください。 いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一番最近　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 12、頭部の怪我（脳震盪以外）をしたことがありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13、熱中症を起こしたことはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14、薬、花粉、虫刺され、食べ物などでアレルギーやジンマシンがでることはありますか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 15、目に異常を感じることや、疾病を指摘されたことがありますか？（痛み、かすみ、視野が狭い、虫の様なものが見える等） いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 16、コンタクトレンズを使用していますか？種類（ハード?ソフト?使い捨て）は何ですか？ いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17、鼻に異常を感じることや、疾病を指摘されたことがありますか？（よく鼻血が出る?アレルギー性鼻炎等） いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 18、耳に異常を感じることや、疾病を指摘されたことがありますか？（難聴?外耳道炎?中耳炎など） いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 19、歯に異常を感じることや、疾病をしてきされたことがありますか？（歯が揺れる?噛み合わせ等） いいえ　　はい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20、顎の関節が痛い、コキコキ鳴る