内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则.doc

内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 （2012 年版） 前 言 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，根据卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发[2011]148号），结合内蒙古自治区的实际情况，遵循卫生部规定的“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本细则。 一、本细则适用范围 《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》适用于内蒙古自治区三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置8章76节465 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本实施细则各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 第七章共3节87条量化及技术指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“*”为一到六章出现过的指标。 第八章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第七章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 第七章 医院评价及技术指标 3 87 合 计 70 429 636 48 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ- 优秀 Ｂ- 良好 Ｃ- 合格 Ｄ- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan ,D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90％ ≥60％ ≥20％ ≥100％ ≥70％ ≥20％ 乙等 ≥80％ ≥50％ ≥10％ ≥100％ ≥60％ ≥10％ 表4 第七章评审结果 达标要求 等级 自选临床及医技专科达标数（个） 达标要求 总 数 临床系统 医技系统 医院运行基本评价指标 临床科室 开展达标率 医技科室 开展达标率 内科系统 外科系统 其 他 甲等 24 19 5 ≥80% 全部开展 ≥80% ≥80% ≥5 ≥5 9 乙等 24 19 5 ≥60% 全部开展 ≥60% ≥60% ≥5 ≥5 9 备注：同一个科室两个部分开展疾病或技术例数相加≥10例可视