抗生素的合理使用__培训课件.pptVIP

10、临床优化抗生素治疗的几种策略 对管理层面来说，优化抗生素应用的略目标应包括： * 经验治疗和预防性用药应选最适宜的抗生素，并按最佳疗程使用； * 通过教育和管理手段改进抗生素处方规范； * 建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及影响； * 制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则，对重要抗生素的应用提供指导。 对临床医生来说： 不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取以下优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。 ①抗生素“干扰”策略 如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。 ② “降阶梯”治疗策略 在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染， 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。 ③“转换”治疗策略： 在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服?-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。 临床常见的不良反应： 毒性反应； 过敏反应； 二重感染。 1、毒性反应： 是由抗生素引起人体的生理、生化等异常以及组织器官的病理变化，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，多属可逆性反应。如： ①肝毒性------磺胺、红/氯霉素、二性霉素B、四环素、克林霉素的肝毒性均较大，故在肝病并感染时应慎/忌用；而应选用青/头孢霉素、喹诺酮及氨基糖苷类。 ②肾毒性抗生素---氨基糖甙类（以庆大为最）、万古类、多粘菌素、二性霉素B、四环素、呋喃妥因、奈啶酸等。 肾病并感染时选用抗生素首剂用全量（严重感可用1.5-2倍量），而后按肌酐清除率计算并减量： 男性Ccr（ml/min）= （140 –年龄） × 体重（Kg）/ 72 × BCr（mg/dl） 女性=0.85男性Ccr（ml/min） Ccr为40-60 ml/min时，用常人量的 75- 100%； Ccr为10-39 ml/min时，用常人量的 50-75%； Ccr小于10ml/min时，仅用常人量的25-50% 肾功能减退患者抗菌药物应用 可使用正常剂量或剂量略减者 青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、大环内酯类、克林霉素、多西环素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、环丙沙星 可选用，剂量需中等程度减少或适当减少剂量者 氨苄西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢西林；头孢呋辛、头孢他定、头孢唑肟、氨曲南、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、拉氧头孢、亚胺培南、美罗培南、林可霉素、SMZco、氧氟沙星、加替沙星、两性霉素B脂质体、氟康唑、拉米夫定、替考拉宁 避免使用或慎用必须严格调整剂量者（有条件可作TDM） 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、氟胞嘧啶、两性霉素B、更昔洛韦、泛昔洛韦、AZT（叠氮胸苷） 不宜选用者 四环素、呋喃类、米诺环素 肝功能不全患者抗菌药物应用 可使用正常剂量的抗菌药 青霉素G、头孢唑啉、头孢他定、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星、万古霉素、（去甲）万古霉素、美洛培南 慎用或需减量使用的抗菌药 苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林霉素，大环内酯类（除酯化物），氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、氟胞嘧啶，氨曲南、诺氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、伊曲康唑、甲硝唑，替卡西林/克拉维酸，异烟肼，碘胺药 避免选用的抗菌药 氨苄西林酯化物，大环内酯类酯化物、利福平、氯霉素、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、四环素类 药品不良反应的判断方法:----根据以下5个问题的答案进行判断 1、用药与出现不良反应有无合理的时序关系？