037缩窄性心包炎及单纯二尖瓣狭窄..doc

037.缩窄性心包炎及单纯二尖瓣狭窄 《心血管麻醉及体外循环》胡小琴 主编 发表日期:2006-11-8 11:20:20???浏览数: 7 ? 第三十七章????? 缩窄性心包炎及单纯二尖瓣狭窄 ?第一节????? 病理生理 宋云虎 ????????? 一、缩窄性心包炎 ????????????????? 缩窄性心包炎属于一种慢性疾病。心包因炎性病变引起纤维组织沉积，心包间隙 为纤维组织所填塞，脏层和壁层 增厚、粘连、收缩甚至钙化，压迫心脏和 大血管，限制心脏的舒张和充盈、以及心肌废用性萎缩，导致一系列循环障碍表现。 ????????????????? 缩窄性心包炎的病因有多种，在国内，结核为最常见的原因，占阜外医院心包炎手术治疗的40％。国外1958年前结核性心包炎亦占13％，近年来降至3％。化脓菌感染迁延不愈也是引起缩窄性心包炎的原因之一。急性非特异性心包炎可转变为缩窄性心包炎。损伤性心包腔积血血肿机化、心包粘连增厚，压迫心脏为偶见的原因。心包恶性病变有时也可 引起缩窄性心包炎。极少数心脏手术后的病人由于心包粘连发生缩窄性心包炎。表37－1列出缩窄性心包炎的常见原因。 ? ????????????????? 37－1???????? 缩窄性心包炎的常见原因 ????????????????? 感染性 ?????????????????????? 最常见为结核性感染 ??????????????????????? 其它细菌、病毒、真菌等感染 ????????????????? 特发性 ??????????????????????? 压迫综合症（Dressler? syndrom）－心肌梗塞后遗症 ??????????????????????? 心脏手术后遗症 ????????????????? 新生物 ??????????????????????? 心包肿瘤、原发性乳腺癌、肺癌的转移 ????????????????? 自身免疫性疾病 ???????????????????????? 风湿、类风湿性心包炎、结缔组织病、粘液性水肿 ????????????????? 损伤性 ??????????????????????? 钝性损伤、自残 ????????????????? 放疗后遗症 ????????????????? 尿毒症? ? ????????????????? 心包脏层和壁层由于炎性病变导致炎性渗出和增厚，两层粘连闭塞心包腔，如果局部渗液吸收不完全，便造成 包裹性积液。心包增厚程度不一，一般在0.3－1.0cm左右，厚者可达2.0cm。心包普遍增厚，局部甚至钙化，质地坚硬，在心表形成一层厚薄不均的硬壳，把心脏紧紧地包在里面，限制心脏的舒缩活动，在腔静脉入口和房室环处形成狭窄环，造成严重梗阻。心脏由于活动受限，心肌萎缩变性，甚至纤维化。 ????????????????? 造成生理紊乱的主要因素是心脏和腔静脉入口受增厚甚至钙化的心包压迫所致。由于心室受压迫，心脏舒张受限制，影响心室充盈，导致心排血量下降，心率代偿性增快。右心室舒张充盈受限，静脉回流困难，更因为腔静脉入口受压迫，尤其下腔静脉通过膈肌处受狭窄环的影响，静脉压升高，引起体静脉扩张，颈静脉怒张明显。肝脏由于淤血肿大，腹腔和胸腔积液，下肢浮肿。左心室舒张充盈受限，则引起肺循环压力增高和肺瘀血，导致呼吸困难，如果出现胸水和腹水则更加重呼吸困难。 多数病人无明确急性心包炎病史。急性化脓性心包炎发病后一年或数年才出现典型症状，结核性心包炎6个月后可产生缩窄而出现症状。主要症状有呼吸困难、腹部膨胀和下肢浮肿。症状呈慢性进行性 加重，病人逐渐感到易疲乏，腹部渐渐膨大，活动后心悸气短。下肢水肿多出现在踝部，病情较重者出现口唇末梢紫绀，端坐呼吸。其它症状有颈部或胸部紧张感，心前区不适，咳嗽、食欲不振、轻度黄疸、消瘦、营养不良等。 ????????????????? 体征：随着心排血量下降，静脉压升高，患者多呈慢性病容、消瘦、轻度黄疸和紫绀。浅静脉充盈，以颈静脉怒张最为明显，面部及四肢可出现浮肿，腹部膨大，腹水征阳性，肝脏肿大而坚硬，有时可达脐下，一般无压痛。一侧或双侧胸腔可有积水，肋间隙增宽，往往以右侧为多。如胸膜肥厚粘连者，则可见肋间隙变窄。心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或移位，心率快，心音弱而遥远，可闻及第三心音，肺动脉第二音可能增强，多数患者无心脏杂音。血压低水平，脉压窄，一般为20mmHg左右。脉搏细弱无力，增快或不规则，深吸气时脉搏更弱，称为奇脉。静脉压均有显著增高达20cmH2O以上，有时可高达40cmH2O。 ????????????????? 二、单纯二尖瓣狭窄病理解剖及病理生理 ????????????????? 风心热病变累及心脏可引起全心炎