浪速区防災協力事業所登録制度要綱.docVIP

（様式第1号） 大 阪 市 浪 速 区 長　　様 所　在　地 事業所名 代　表　者　　　　　　　　　　　　印 浪速区防災協力事業所（登録?変更）届 　浪速区防災協力事業所登録制度要綱第５条に基づき、下記のとおり（登録?変更）します。 協力場所名称 所在地 〒 連絡先電話番号 ＦＡＸ番号 担当部署名 担当者名 緊急時連絡先 従業員数 従業員　　　　　　　人　　　パート?アルバイト　　　　　　人 業種 □サービス業　　　　□飲食?宿泊業　　　　□不動産業 □製造業　　　　　　□建設業　　　　　　　□卸売?小売業 □金融?保険業　　　□運輸業　　　　　　　□情報通信業 □農林業　　　　　　□団体　　　　　　　　□その他 協力種別 協力種別 □労務、技術の提供　 □救出や初期消火の活動　　　□担架等による負傷者の搬送 □避難誘導の支援　　　　　　□避難所の開設、運営補助 □重機オペレーターの派遣　　□被災地の巡回、治安維持活動 □応急手当等救護所の補助　　□炊き出し等の補助 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □食料品、飲料水、日用品等物資の提供（別紙の記入もお願いします） □飲食物の提供　　□毛布、タオル等の提供　　□日用品の提供 □医薬品等の提供　□衣料品、衛生、介護用品の提供 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □駐車場、倉庫、客室、オープンスペース等施設の開放 □駐車場の開放　　　□所有地の開放　　　□店舗、工場の開放 □客室等の提供　　　□入浴施設の提供　　□テント等の提供 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □資機材等の提供（別紙の記入もお願いします） □パワーショベル等建設用重機　　　　　□負傷者搬送用車両 □チェーンソー等救助に使用可能な資機材　□広報用車両 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □津波避難場所の提供（下記の記入もお願いします） 構造等（　　　　、　　階建）、建築年（　　　　　　　　　） 使用場所（　　　　　　　　、　　　　　　平米） その他防災活動において必要な協力、支援 （具体的に記入してください） 協力可能な期間、時間帯 期間（曜日など）： 時間帯：　　時　　分～　　時　　分 登録情報の公表 □公表を希望する 　　希望する内容：□事業所名　　□所在地　　□電話番号 　　　　　　　　　□協力項目　　□業務内容 □公表を希望しない 登録にあたり要望等があれば、記入してください。 別紙 協力可能物資?資機材一覧表 事業所名（　　　　　　　　　　　） 食料品、飲料水、日用品等物資の提供 　　　物　　資　　名 数　　量 備　　考 ○資機材等の提供 　　　物　　資　　名 数　　量 備　　考 物資?資機材名には、できるだけ具体的な品名を記入して下さい。 例）発電機（２．５ｋｗ）等 （様式第２号） 浪速区防災協力事業所 登録認定証 様 登録認定番号　第　　号 平成　　年　　月　　日 大阪市浪速区長　　　（様式第３号） 津波災害又は水害時における緊急一時避難施設としての使用に関する協定書 　大阪市浪速区役所（以下甲という）と浪速区地域振興会（以下乙という）並びに○○（以下丙という）は、津波災害又は水害（以下「津波災害等」という）が発生し、又は発生するおそれがあるときに、地域住民等の避難の円滑化を図るため、丙の所有する施設を緊急一時避難施設（以下避難建物という）として使用することに関し、次のとおり協定を締結する。 （使用物件） 　丙は、自己の所有する次に掲げる建物を、津波災害等が発生し又は発生するおそれがあるときに、一時避難建物として地域住民等に使用させるものとする。 所在地　 所有者 名　称 構造等　 建築年　 使用場所 収容人数 （避難対象者） 　避難建物の避難対象者は、浪速区の住民を基本とするが、当該地区におい　て就労中又は通過中の者（以下「地域住民等」という）も同様とする。 （使用目的及び期間） 第３条　避難建物の使用目的及び期間は、地域住民等の避難施設として、津波災害等が発生し、又は発生するおそれがあるときから、安全を確認したときまでとする。使用後は、甲、乙において原状に復するよう努めるものとする